Приложение 1. Заявление о выдаче транспортного требования на проезд по остросоциальным нуждам по территории Российской Федерации

Приложение 1
к Порядку и условиям предоставления
государственной социальной помощи
в виде натуральной помощи
малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам

(форма)

                                    Государственное учреждение Республики

                                            Коми "Центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                    ____________________________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче транспортного требования на проезд по остросоциальным нуждам по территории Российской Федерации

     1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________.

     2.  Сведения  о  лице,  являющемся  представителем  в соответствии с

законодательством  Российской  Федерации  (фамилия,  имя, отчество, адрес

места жительства (места пребывания), номер телефона)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     3.    Прошу    выдать  мне  транспортное  требование  на  проезд  по

остросоциальным    нуждам  по  территории  Российской  Федерации  (нужное

подчеркнуть, указать фамилию, имя, отчество):

     1)  лично  меня  как  члена  малоимущей  семьи  или  лица, являющего

одиноко проживающим малоимущим гражданином;

     2) моего ребенка, являющегося членом малоимущей семьи _____________;

     3)  меня  как лица, сопровождающего ребенка в  возрасте  до  18  лет

________________________________________________________________________;

     4) меня как лица, сопровождающего инвалида I группы ________________

________________________________________________________________________;

     5)    меня   как  лица,  сопровождающего  лицо,  страдающее  стойким

психическим    расстройством    и  признанное  в  порядке,  установленном

законодательством, недееспособным ______________________________________.

     4.  Вышеуказанное  транспортное требование необходимо для проезда по

остросоциальным нуждам по маршруту (указать нужное):

     1) на железнодорожном транспорте:

     от _________________________ до _________________________ и обратно,

     от _________________________ до _________________________ и обратно;

     2) на автомобильном транспорте:

     от _________________________ до _________________________ и обратно,

     от _________________________ до _________________________ и обратно;

     3) на авиационном транспорте:

     от _________________________ до _________________________ и обратно,

     от _________________________ до _________________________ и обратно.

     5. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     6. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я    предупрежден(а),    что    в  случае  нецелевого  использования

транспортного  требования  стоимость проезда к месту назначения и обратно

подлежит    возврату    на    лицевой    счет  центра  по  предоставлению

государственных услуг.

"___" _______________ 20__ г.           Подпись заявителя _______________

-------------------------------------------------------------------------

                              7. РАСПИСКА

Заявление и документы гр. _______________________________________________

принял специалист _____________________________________________ (Ф.И.О.).

Заявление зарегистрировано "____" ________________ 20____ г. N _________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.