Приложение N 5. Образец согласия на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 4 июня 2016 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 23 мая 2016 г. N 1316

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5

к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
единовременной денежной
выплаты добровольным
пожарным, привлеченным
к тушению пожаров, проведению
аварийно-спасательных работ,
спасению людей и имущества
при пожарах, членам
семей работников добровольной
пожарной охраны и
добровольных пожарных

С изменениями и дополнениями от:

27 ноября 2013 г., 20 ноября 2014 г., 23 мая 2016 г.

                                   Образец

     согласия на обработку персональных данных совершеннолетних членов

                      семьи, не являющихся заявителями

     Я, гр.

_________________________________________________________________________

                       (фамилия,  имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

_________________________ серия ______________________, N ______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ____________________________________ "________" __________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия ____________________, N ________________, выдан __________

_______________________________________________ "_____" ____________ года

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________,

за    предоставлением    государственной    услуги,      даю     согласие

Министерству труда, занятости и социальной  защиты   Республики    Коми,

расположенному по адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная,  174,  его

территориальным        органам,    ГБУ  РК  "Центр   по    предоставлению

государственных услуг в сфере социальной защиты населения"

_________________________________________________________________________

                             (наименование и адрес)

на автоматизированную, а также  без использования  средств автоматизации,

обработку   моих   персональных   данных   в  соответствии с требованиями

Федерального   закона   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных данных" и

Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных  и  муниципальных   услуг"    с   целью    предоставления

государственной услуги.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

     Подпись:

_____________________________________/_______________________/___________

(подпись совершеннолетнего члена семьи) (расшифровка подписи)    (дата)