Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                   Директору ____________________________

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя , отчество заявителя;

                                   ______________________________________

                                        наименование юридического лица,

                                   ______________________________________

                                         в лице - должность, ФИО)

                                   ______________________________________

                                     (адрес проживания; местонахождения)

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить информацию о проведении _________________________

_________________________________________________________________________

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц) ______

_________________________________________________________________________

     2. Наименование организации (для юридических лиц): _________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: _______________________________

     9. Страна регистрации (инкорпорации): _____________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

(лично,   уполномоченному   лицу,   почтовым   отправлением,        через

подведомственное учреждение культуры)

_________________________________________________________________________

     1) (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

"уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

     Документ _______ серия ________ N _____ Дата выдачи ________________

     Выдан ______________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

     2) Почтовый адрес, по которому  необходимо направить результат/ответ

(если в поле "Способ направления   результата/ответа"    выбран   вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    "__" ____________ ________ г. _______________________________________

           (дата)                      (подпись заявителя; печать -

                                           для юридических лиц)