Приложение N 1. Заявление для проведения проверки масштабного инвестиционного проекта на соответствие критериям, указанным в части 1 статьи 12.2 Закона Республики Коми "Об инвестиционной деятельности на территории Республики Коми"

Утверждена
приказом Министерства промышленности,
природных ресурсов, энергетики
и транспорта Республики Коми
от 8 февраля 2018 г. N 30

(приложение N 1)

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ*(1)
для проведения проверки масштабного инвестиционного проекта на соответствие критериям, указанным в части 1 статьи 12.2 Закона Республики Коми "Об инвестиционной деятельности на территории Республики Коми"

     Прошу провести проверку инвестиционного проекта

_________________________________________________________________________

              (наименование инвестиционного проекта)

на соответствие одному из критериев:

проект предполагает строительство каких-либо из следующих объектов:

_________________________________________________________________________

(наименование критерия масштабности в соответствии с частью 1 статьи 12.2

   Закона Республики Коми "Об инвестиционной деятельности на территории

                          Республики Коми").

1. Сведения об организации

1.1. Общая информация об организации и её уполномоченных лицах

Полное название организации
Организационно-правовой статус организации
Дата и место регистрации
Юридический адрес
Почтовый адрес
Руководитель (должность, фамилия, имя, отчество (полностью))
Телефон
Факс
E-mail
Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество (полностью), контактный номер телефона)
Уставный капитал, млн. руб. (на дату подачи Заявления),
в том числе оплаченный, млн. руб.
Доля в уставном капитале:
государственной собственности, %
муниципальной собственности, %
Номенклатура основной производимой продукции, перечень основных выполняемых работ, оказываемых услуг с указанием объемов в млн. рублей (по видам основной продукции/ работ, услуг)
Среднесписочная численность работников (при наличии филиалов или обособленных структурных подразделений указать по каждому подразделению) на 1 января года подачи Заявления для проверки, человек

1.2. Сведения об основных показателях текущей финансово-хозяйственной деятельности организации за три последних отчетных года или за весь период деятельности, в том числе на последнюю отчетную дату, если деятельность осуществляется менее трех лет:

Показатели	_______ год	______ год	______ год	На последнюю отчетную дату
Выручка от реализации продукции, товаров, работ, услуг (за минусом НДС, акцизов и аналогичных обязательных платежей), млн. рублей
Чистая прибыль (убыток) отчетного периода, млн. рублей
Среднегодовая стоимость основных фондов, млн. рублей

2. Описание проекта

2.1. Краткое содержание инвестиционного проекта (с указанием цели и сути реализации проекта) _________________________________________________________

2.2. Характер инвестиционного проекта (нужное отметить "V"):

расширение действующего производства
реконструкция, модернизация, техническое перевооружение действующего производства с целью осуществления нового вида экономической деятельности
расширение действующего производства с целью осуществления нового вида экономической деятельности
создание нового производства с целью осуществления нового вида экономической деятельности
другое (указать)

2.3. Стадии инвестиционного проекта (нужное отметить "V"):

Прединвестиционная стадия:
только идея
научно-техническое обоснование
проектная документация
бизнес-план
Инвестиционная стадия:
подготовка производственных площадок
строительно-монтажные работы
приобретение и монтаж оборудования
Эксплуатационная (производственная) стадия:
ввод в действие производства
серийное производство

2.4. Сфера реализации инвестиционного проекта (код по ОКВЭД):

____________________________________________________________________ __

2.5. Муниципальное образование в Республике Коми, на территории которого реализуется или планируется к реализации инвестиционный проект: _________________________________________________________________________ __

2.6. Период реализации инвестиционного проекта с ________ по ____________.

2.7. Срок окупаемости по инвестиционному проекту (простой/дисконтированный), месяцев (лет): _____________________

2.8. Срок достижения заявленных критериев масштабности ____________________

2.9. План-график поэтапной реализации и финансирования инвестиционного проекта:

N п/п	Этапы реализации проекта	Плановый срок реализации этапа	Финансирование этапа реализации Проекта
			Срок финансирования	Сумма финансирования (млн. руб.)
1	2	3	4	5
1.	Предпроектный этап
1.1.	Выбор площадки строительства
1.2.	Проведение инженерных и геодезических изысканий на выбранной площадке строительства
1.3.	Получение исходно-разрешительной документации
1.4.	Другое
2.	Проектный этап
2.1.	Заключение договора на разработку проектной документации
2.2.	Заключение договора с сетевыми компаниями на технологическое присоединение. Получение и согласование технических условий, технологическое присоединение
2.3.	Разработка и согласование проектно-сметной документации на присоединение
2.4.	Проведение экологической экспертизы (при необходимости)
2.5.	Разработка проектной документации
2.6.	Проведение государственной экспертизы проектно-сметной документации
2.7.	Другое
3.	Стадия строительства объектов, предусмотренных инвестиционным проектом
3.1.	Заключение договора с генеральным подрядчиком на проведение строительных работ (в случае, если привлекается подрядчик)
3.2.	Строительство объектов, предусмотренных инвестиционным проектом
3.3.	Сдача основных сооружений под монтаж оборудования
3.4.	Монтаж и ввод в работу инженерных внутренних и внешних систем и оборудования
3.5.	Выполнение работ по благоустройству территории
3.6.	другое
4.	Ввод объектов в эксплуатацию
4.1.	Опробование оборудования и функциональные испытания отдельных систем
4.2.	Готовность оборудования для технологического присоединения к сетям
4.3.	Приемка в эксплуатацию законченного строительством объекта
4.4.	Ввод объекта в эксплуатацию
4.5.	другое

2.10. Разработчик инвестиционного проекта (бизнес-плана, проектной документации) _______________________________________________________________

2.11. Реквизиты документа об утверждении проекта (бизнес-плана, проектной документации), в том числе вид документа, принявший орган (уполномоченное лицо), дата и номер документа _______________________________________________________

2.12. Расчеты по инвестиционному проекту выполнены по методике (или компьютерной программе): ____________________________________________________

2.13. Наличие заключений по проекту государственной вневедомственной (при новом строительстве) экологической экспертизы, независимой экспертизы:

Вид экспертизы (вневедомственная, экологическая, независимая и др.)	Наименование документа (заключения по проекту) по проведенной экспертизе	Дата и номер документа	Организация, проводившая экспертизу
1	2	3	4

2.14. Наличие/потребность ресурсов и инфраструктуры для реализации инвестиционного проекта:

Вид ресурсов, инфраструктура для реализации инвестиционного проекта	Наличие	Потребность
1	2	3
Трудовые ресурсы, чел.
Электроэнергия, кВт/час.
Теплоэнергия, Гкал
Водоснабжение, тыс. куб. м
Сырьевые ресурсы (расшифровать), натур, ед. изм.
Протяженность инженерных сетей (трубопровод, электросети, др.), км
Дороги (автомобильные, ж/д), км
Другое (расшифровать)

2.15. Сведения об объемах и источниках финансирования инвестиционного проекта:

Источники финансирования	Сведения о подтверждающем документе	Сумма (млн. руб.)
1	2	3
Общий объем инвестиций, млн. руб., в том числе:
собственные средства организации
привлеченные средства организации - всего, из них:
заемные средства _________________________________ (вид заем, средств, наименование организации)
средства государственной поддержки _________________ (вид формы гос. поддержки)
в том числе:
за счет федерального бюджета
за счет республиканского бюджета
за счет местного бюджета
другое (расшифровать)

2.16. Основные риски по инвестиционному проекту (нужное отметить "V"):

неопределенность объема спроса
наличие нестабильности (цикличности) спроса на продукцию
наличие неопределенности внешней среды при реализации инвестиционного проекта (климатические и природные условия)
другие факторы риска (расшифровать)

2.17. Годовой объем выпуска предлагаемой продукции (по основным видам продукции) в рамках инвестиционного проекта (в натуральном и стоимостном выражении) после выхода на производственную мощность:

Вид продукции	Натуральные ед. изм. (в среднем за год)	Млн. руб. (в среднем за год)
1	2	3

2.18. Параметры продукции, по которым можно превзойти продукцию конкурентов, в том числе импортную продукцию (сравнительный анализ цен, качества, потребительских свойств; соответствие международным стандартам): ________________

2.19. Потребители продукции, производимой в рамках реализации инвестиционного проекта (сведения о наличии договоров о намерениях или аналогичных документов):

____________________________________________________________________ __

2.20. Основные конкуренты (в том числе производители продукции-аналога или функционально замещающей продукции): ________________________________________

2.21. Планируемый объем сбыта основных видов продукции, предлагаемых субъектом инвестиционной деятельности в рамках инвестиционного проекта, в натуральном и стоимостном выражении (Российская Федерация, Республика Коми, экспорт):

Вид продукции	Объем сбыта (в среднем за год)
	Российская Федерация		Республика Коми		Экспорт (указать страну)
	натур. ед. изм.	млн. руб.	натур. ед. изм.	млн. руб.	натур, ед. изм.	млн. руб.
1	2	3	4	5	6	7

2.22. Сырье для выпуска продукции в рамках инвестиционного проекта:

импортное _______________ %,

отечественное ____________ % (в том числе местное ________________ %);

сведения о наличии договоров о намерениях или аналогичных документов, обеспечивающих поставку сырья ______________________________________________.

2.23. Страна-поставщик оборудования, приобретаемого в рамках реализации инвестиционного проекта: ____________________________________________________

сведения о наличии договоров о намерениях или аналогичных документов, обеспечивающих поставку оборудования ________________________________________.

     2.24. Предлагаемая к  выпуску  в  рамках   инвестиционного   проекта

продукция (технология) входит в*(2) ____________________________________;

  (указать отраслевой План мероприятий по импортозамещению в Российской

           Федерации, номер и дату приказа Минпромторга России)

шифр продукции по отраслевому плану импортозамещения*(2) ________________;

код общероссийского классификатора продукции по видам экономической деятельности (ОКПД)*(2) _____________________________________________________.

Количество рабочих мест, планируемых к созданию инвестиционным проектом, в муниципальном образовании в Республике Коми __________________________________,

Нормативный акт, в соответствии с которым произведен расчет количества рабочих мест (со ссылкой на пункты, разделы)*(3) _________________________________

3. Эффективность инвестиционного проекта

3.1. Бюджетная эффективность инвестиционного проекта:

N п/п	Показатели оценки бюджетной эффективности инвестиционного проекта	Период реализации инвестиционного проекта				Всего
		1-й год	2-й год	3-й год	n-й год
1.	Доходы консолидированного бюджета Республики Коми от реализации инвестиционного проекта, всего, в млн. руб.
	в том числе:
1.1.	Налоговые поступления в консолидированный бюджет Республики Коми, всего
	в том числе: (расписать по видам налогов)
1.2.	Неналоговые поступления в консолидированный бюджет Республики Коми, всего
	в том числе: (расписать по видам поступлений)
2	Налоговые поступления, зачисляемые в бюджет муниципального образования в Республике Коми, в котором реализуется инвестиционный проект*(4), в том числе: (расписать по видам налогов)
3.	Средства государственной поддержки, направляемые на реализацию инвестиционного проекта
	в том числе:(расписать по видам поддержки)

3.3. Экономическая эффективность инвестиционного проекта:

чистая текущая (приведенная) стоимость (NPY)	млн. руб.
внутренняя норма прибыли (IRR)	%
дисконтированный срок окупаемости (DPP)	лет (месяцев)
индекс рентабельности (PI)	%

4. Сведения о земельном участке, необходимом для реализации проекта

N п/п	Наименование параметра	Характеристика
1.	Кадастровый номер земельного участка в соответствии с Кадастровым паспортом
2.	Месторасположение земельного участка
3.	Категория земель
4.	Площадь
5.	Кадастровая стоимость
6.	Сведения о правах (правообладатели на земельный участок)
7.	Сведения об обременениях

5. Дополнительные сведения

5.1. Субъект инвестиционной деятельности гарантирует достоверность представленных в составе заявки сведений и подтверждает, что (нужное отметить "V"):

субъект инвестиционной деятельности соблюдает условия ведения раздельного учета затрат, связанных с реализацией инвестиционного проекта
в отношении субъекта инвестиционной деятельности на дату подачи заявки не проводятся процедуры ликвидации, реорганизации или банкротства
субъект инвестиционной деятельности не имеет просроченной задолженности по заработной плате на дату подачи заявки

5.2. Субъект инвестиционной деятельности дает согласие на передачу заявки и приложенных к ней документов в органы исполнительной власти Республики Коми для подготовки заключений органов исполнительной власти Республики Коми (органов местного самоуправления в Республике Коми), а также на обработку сведений, представленных в Заявлении и приложенных к нему документов, и представление их в межведомственную комиссию по отбору инвестиционных проектов при Министерстве промышленности, природных ресурсов, энергетики и транспорта Республики Коми в соответствии с действующим законодательством Республики Коми.

Приложение: (указать перечень документов, с указанием количества листов и экземпляров).

Руководитель организации ___________________ /Ф.И.О./

     Дата              М.П.

Примечание:

*(1) При заполнении Заявления необходимо указывать полную и достоверную информацию по инвестиционному проекту и юридическому лицу по всем представленным разделам заявки. Министерство инвестиций, промышленности и транспорта Республики Коми имеет право запросить документальное подтверждение заявленных сведений.

*(2) Заполняется в случае проведения проверки на соответствие инвестиционного проекта критерию масштабности по строительству объектов, создание которых способствует снижению доли импортируемой продукции на региональном рынке.

*(3) Заполняется в случае проведения проверки на соответствие инвестиционного проекта критерию масштабности по созданию рабочих мест.

*(4) Заполняется в случае проведения проверки на соответствие инвестиционного проекта критерию масштабности по строительству объектов, размещение которых позволит на 1 процент и более увеличить ежегодные налоговые поступления, взимаемые на территории муниципального образования в Республике Коми, в котором реализуется Проект.