Приложение N 3. Заявление о выплате социального пособия на погребение

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выплате социального пособия

на погребение

                                                                Директору

                                            государственного учреждения -

                           центра по предоставлению государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                                      от ________________________________

                                                Ф.И.О. заявителя,

                                                            дата рождения

                                                         ________________

                                                         проживающего(ей)

                                      ___________________________________

                                 (сведения из паспорта либо свидетельства

                                             по месту регистрации)

                                  паспорт: серия _______ номер __________

                                                        выдан кем, когда,

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Телефон _______________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с Федеральным  законом от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О

погребении  и  похоронном  деле" прошу  выплатить  социальное  пособие на

погребение умершего(ей):

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения умершего(ей)

который(ая):

/-\ не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной

\-/ нетрудоспособности  и в связи с  материнством на  день  смерти  и  не

являлся пенсионером,

/-\ являлся мертворожденным ребенком по истечении 196  дней беременности,

\-/

                   (отметить нужный пункт знаком "V")

и на день смерти проживал по адресу:

_________________________________________________________________________

(в случае рождения мертвого ребенка по истечении 196 дней беременности

                    указать адрес родителей)

Социальное пособие на погребение в размере ____ рублей прошу перечислить:

_________________________________________________________________________

(через отделение сберегательного банка, почтовым переводом, через кассу

                                     центра)

_________________________________________________________________________

  (указать лицевой счет либо адрес, куда следует перечислить социальное

                              пособие на погребение)

     Предупрежден(а)   об  ответственности за представление недостоверных

сведений. Против   проверки  представленных  сведений  и  возврата  сумм,

выплаченных  вследствие  подачи мной недостоверных сведений, не возражаю.

____________                                        _____________________

    дата                                               подпись заявителя

     Документы приняты под N ___________

                                                        Специалист центра

____________                                        _____________________

   (дата)                                          (подпись, расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом центра.

Сведения,  представленные  заявителем  об  умершем,  проверены  по  базам

данных,  имеющимся  в  распоряжении  центра. Подтверждаю, что в указанных

базах данных умерший не числится в качестве получателя пенсии.

                                      ____________     __________________

                                         (дата)             (подпись)

Расписка в получении заявления __________________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

Вместе с заявлением представлены следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

Заявление зарегистрировано N ____________ Дата ___________________

Специалист центра по предоставлению

государственных услуг          __________________________________________

                                           (подпись, расшифровка)