Приложение N 5. Образец письменного согласия субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выплате социального пособия

на погребение

                       ОБРАЗЕЦ ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ 

                субъекта персональных данных на обработку

                          своих персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу: ____________________________________________,

зарегистрированный(-ая) по адресу: _____________________________________,

_________________________________________________________________________

Паспорт серия: ____________ N _________ выдан ___________________________

                                                   (кем и когда выдан)

сообщаю,  что  все  предоставленные  мною  персональные  данные  являются

полными  и  точными  и  для  их  подтверждения  я  должен(а) предоставить

соответствующие документы.

     Кроме  того,  на  основании  Федерального  закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных   данных"   настоящим  я   разрешаю  Агентству

Республики  Коми  по  социальному  развитию,  расположенному  по  адресу:

г. Сыктывкар, ул. Интернациональная,  174, и  государственному учреждению

Республики  Коми - центру по предоставлению государственных услуг в сфере

социальной защиты населения

_________________________________________________________________________

              (название города, района, адрес центра)

запрашивать  у  третьих  лиц  (организаций,  государственных внебюджетных

фондов,  федеральных  органов  исполнительной власти, включая Федеральную

миграционную службу, их территориальных органов,  органов  исполнительной

власти  Республики   Коми,  органов   местного   самоуправления   и  др.)

дополнительные  сведения,  в  том  числе  об изменении места жительства и

пребывания, с целью решения  вопросов  о  предоставлении  государственной

социальной помощи, мер социальной поддержки и всех социальных услуг.

     Я  согласен(-на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия,

имя, отчество, год, месяц,  дата  и  место  рождения,  пол,  адрес  места

жительства,  серия, номер и  дата выдачи паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа, СНИЛС будут обрабатываться,  храниться,  комплектоваться,

учитываться, использоваться, в  том  числе передаваться  (государственным

внебюджетным фондам,  федеральным органам  исполнительной власти, включая

Федеральную миграционную  службу,  их  территориальным  органам,  органам

исполнительной власти Республики Коми, органам местного  самоуправления и

другим организациям) как с применением средств  автоматизации, так  и без

их применения с целью принятия решения  о предоставлении  государственной

социальной помощи, мер социальной поддержки и всех социальных услуг.

     Мое согласие является бессрочным до особого распоряжения, сделанного

мною  в письменной форме  и представленного  в государственное учреждение

Республики Коми - центр по предоставлению государственных  услуг  в сфере

социальной защиты населения

_________________________________________________________________________

                 (название города, района, адрес центра)

     Я  уведомлен(а),  что  отзыв    согласия    повлечет   невозможность

предоставления государственной услуги.

Заявление заполнено согласно доверенности от "___" ___________ 20___ г.

________________                                         ________________

      (дата)                                                  Подпись

Заявление принял (подпись, ФИО специалиста, дата принятия): _____________