Приложение N 3. Реестр граждан, не подлежавших обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшихся пенсионерами, погребение которых было осуществлено специализированной службой по вопросам похоронного дела в соответствии с Федеральным законом "О погребении и похоронном деле"

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по возмещению стоимости

гарантированного перечня услуг

по погребению

                                   Реестр

      граждан, не подлежавших обязательному социальному страхованию

     на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

     на день смерти и не являвшихся пенсионерами, погребение которых

     было осуществлено специализированной службой по вопросам похоронного

                дела в соответствии с Федеральным законом

                     "О погребении и похоронном деле"

N п/п	Ф.И.О.	Справка о смерти (номер, дата, кем выдана)	Дата осуществления захоронения (день, месяц, год)	Стоимость оказанных услуг по погребению (в руб., коп.)	Сумма к возмещению расходов (в руб., коп.)

Сумма, предъявляемая к возмещению затрат ___________________________ руб.

                                               (сумма прописью)

Руководитель       __________________________          __________________

                            (Ф.И.О.)                        (подпись)

Главный бухгалтер  __________________________          __________________

                            (Ф.И.О.)                        (подпись)

     М.П.