Приложение N 3. АКТ материально-бытового обследования условий проживания семьи (одиноко проживающего гражданина)

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по оказанию единовременной

материальной помощи гражданам,

оказавшимся по не зависящим от

них обстоятельствам в тяжелом

материальном положении

                                    АКТ

         материально-бытового обследования условий проживания семьи

                    (одиноко проживающего гражданина)

                                                   "___" _________ 20_ г.

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Адрес места жительства и места регистрации, телефон, _________________

_________________________________________________________________________

3. Дата и место рождения ________________________________________________

4. Паспорт: серия _____ номер ______ когда и кем выдан __________________

5. Категория ____________________________________________________________

6. Вид пенсии ___________________________________________________________

7. Место работы, должность ______________________________________________

8. Среднемесячный доход гражданина ______________________________________

9. Среднедушевой доход семьи ____________________________________________

10. Наличие личного подсобного хозяйства ________________________________

11. Предоставляемые МСП, льготы и субсидии по оплате ЖКУ ________________

12. Когда и кем оказывалась материальная помощь _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Состав семьи ________________________________________________________

Ф.И.О.	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы, службы и другое	Среднемесячный доход

14. Жилищно-бытовые условия:

а) условия проживания ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

б) состояние жилого помещения ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в) обстановка в доме (квартире) _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Заключение __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Рекомендации ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состав Комиссии:

___________________   ______________________________________  ___________

           (ФИО)                                              (должность)

(подпись)

___________________   ______________________________________  ___________

           (ФИО)                                              (должность)

(подпись)

___________________   ______________________________________  ___________

           (ФИО)                                              (должность)

(подпись)

Подпись обследуемого _____________

                                                   "___" ________ 20__ г.