Приложение N 2. Информированное добровольное согласие гражданина на медицинское вмешательство (инвазивное исследование, операцию)

Приложение N 2

к Медико-экономическому стандарту

медицинской помощи больным с

хронической ишемической болезнью

сердца для проведения коронарографии

             ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

           ГРАЖДАНИНА НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

             (ИНВАЗИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, ОПЕРАЦИЮ)

     Настоящее   добровольное  согласие   составлено  в  соответствии  со

статьями 30, 31, 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья  граждан

от 22.07.1993 года N 5487-1.

     1. Я _______________________________________________________________

                (Ф.И.О. пациента или его законного представителя)

     2. Я доверяю Врачу _________________________________________________

                                          (Ф.И.О. врача)

и его ассистентам выполнить следующую

операцию: _______________________________________________________________

     Мне  лично  лечащим врачом были разъяснены цель и характер операции,

возможные отклонения от намеченного плана хирургического  вмешательства в

зависимости от интраоперационной ситуации.

     3. Содержание  и  действия  указанных  выше   медицинских  действий,

связанный  с  ними  риск  и  возможные   осложнения   (тромбоз,  эмболия,

нагноение,  кровотечение,  аллергия,  колебания  артериального  давления,

обострение  сопутствующих   заболеваний,   возможность   неблагоприятного

жизненного прогноза и др.) мне известны.

     Я предупрежден о режиме  послеоперационного  поведения  и  возможных

последствиях при его нарушении, а также о  возможных болевых  ощущениях и

методах обезболивания.

Я хорошо понял(а) все разъяснения Врача.

     4. Я  понимаю,  что  в  ходе  выполнения  указанных выше медицинских

действий может возникнуть необходимость выполнения другого вмешательства,

исследования или операции, не указанных в п. 2.

     Я доверяю Врачу и его ассистентам принять соответствующее решение  в

соответствии с их  профессиональным  суждением, и  выполнить  медицинские

действия, которые Врач сочтет необходимыми для улучшения моего состояния.

     Содержание  настоящего  документа  мною  прочитано,  разъяснено  мне

Врачом, оно полностью мне понятно, что я и удостоверяю своей подписью.

Подпись пациента: _______________________________________________________

Подпись лечащего врача: _________________________________________________

Подпись оперирующего врача: _____________________________________________

Подпись зав. отделением: ________________________________________________

Дата "___" ___________ 200__ г.

     От   проведенных   указанных   в   п. 2   инвазивного  исследования,

вмешательства,  операции  отказываюсь, мне  понятны возможные последствия

отказа от предлагаемой мне операции, что и удостоверяю своей подписью.

Подпись пациента: _______________________________________________________

Подпись лечащего врача: _________________________________________________

Дата "___" ____________ 200__ г.

Информированное согласие
на проведение коронарографии (обратная сторона)

Вам предлагается проведение коронаровентрикулографии - исследования полостей и сосудов сердца под рентгенологическим контролем в специально оборудованной операционной.

Коронарография - наиболее точный метод, позволяющий установить особенности анатомии сосудов сердца, локализацию и степень их сужения. Это имеет важнейшее значение для правильного выбора метода лечения Вашего заболевания (баллонная ангиопластика, стентирование или операция аортокоронарного шунтирования коронарных артерий).

В неясных случаях проведение коронарографии назначается для точного установления диагноза и определения прогноза, течения заболевания и лечения.

Исследование проводится через бедренную или лучевую артерию под местной анестезией новокаином или лидокаином. Пункционным методом через установленный шлюз в аорту последовательно вводятся специальные тонкие катетеры, которые устанавливаются в устье коронарной артерии и в различных отделах сердца. Через катетер вводится йодсодержащее рентгеноконтрастное неионное вещество, заполняющее просвет артерии или полость левого желудочка и позволяющее увидеть их с помощью специальной телекамеры. Как правило, контраст вводится несколько раз для визуализации артерии в разных проекциях. Во время исследования регистрируется электрокардиограмма, давление в аорте и в полостях сердиа># получают изображение артерий сердца в различные фазы его сокращения.

Во время исследования Вы можете почувствовать небольшую боль в месте пункции во время проведения местного обезболивания, а также небольшое ощущение "жара" во время введения контрастного вещества, другие ощущения, связанные с особенностями Вашей гемодинамики.

Коронаровентрикулография является относительно безопасным методом, с накоплением опыта её проведения риск серьёзных осложнений небольшой: инфаркт миокарда у 0,06-0,1%, острое нарушение мозгового кровообращения в 0,07%, фибрилляция желудочков 0,38%, смертельные случаи встречаются у 0,1% больных. Примерно у 0,6% пациентов могут возникнуть осложнения в области пункции артерии (кровотечение, тромбоз или аневризма артерии), что очень редко может потребовать хирургического лечения или переливания крови. Очень редко были отмечены такие осложнения, как повреждение стенки сердца (0,03%), аллергическая реакция на контрастное вещество (0,37%), нестабильность гемодинамики 0,26%, другие осложнения 0,28%; общее количество осложнений 1,7% случаев.

Своей подписью Вы удостоверяете, что с техникой проведения процедуры, возможными осложнениями и способами их лечения ознакомлены.

Ф.И.О. и подпись больного, дата.

Ф.И.О. и подпись врача, дата.