Приложение N 4. Заявление об отказе от получения социальных услуг (социальной услуги)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 22 мая 2015 г. N 1118 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по приему заявления
об отказе от получения
(о возобновлении предоставления)
социальных услуг (социальной
услуги) отдельным
категориям граждан

С изменениями и дополнениями от:

22 мая 2015 г.

_________________________________________________________________________

    (наименование государственного учреждения Республики Коми - центра

            по предоставлению государственных услуг в сфере

                    социальной защиты населения)

код МО ___________________

код категории ______________

СНИЛС ___________________

Заявление
об отказе от получения социальных услуг (социальной услуги)

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

получающий(ая) социальные услуги (социальную услугу) на основании Закона Республики Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке населения в Республике Коми"

Представитель гражданина или законный представитель недееспособного лица (нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________,

(полный адрес места жительства, места пребывания (нужное подчеркнуть), телефон) _______________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя недееспособного лица		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя недееспособного лица
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

Прошу учесть мой отказ от получения:

социальных услуг (социальной услуги), предусмотренных Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми":

социальной услуги на обеспечение необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения;

социальной услуги на санаторно-курортное лечение;

социальной услуги на изготовление и ремонт зубных протезов (нужное отметить)

и прекратить их (ее) оплату за счет суммы (части суммы) республиканской ежемесячной денежной выплаты: (нужное подчеркнуть)

Дата			Подпись заявителя

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.

Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг (социальной услуги), установленных Законом Республики Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке населения в Республике Коми".

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________

                        (линия отреза)

Уведомление

Заявление гр.

__________________________________________________________________

принято.

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста (расшифровка подписи)