Приложение N 3. Заявление о выплате социального пособия на погребение

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выплате социального пособия

на погребение

                                                               Директору

                                           государственного учреждения -

                          центра по предоставлению государственных услуг

                                     в сфере социальной защиты населения

                           _____________________________________________

                           _____________________________________________

                           _____________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                           от __________________________________________

                                            Ф.И.О. заявителя,

                           _____________________________________________

                                            дата рождения

                                                       проживающего (ей)

                           _____________________________________________

                                   (сведения из паспорта либо

                                   свидетельства о регистрации)

                           паспорт: серия _________ номер ______________

                                                        выдан кем, когда

                           _____________________________________________

                           Телефон _____________________________________

                                  Заявление

     В соответствии  с Федеральным законом от 12 января  1996 г.  N 8-ФЗ

"О погребении и  похоронном деле" прошу мне, как лицу, взявшему на  себя

обязанность  осуществить погребение умершего(ей):

_______________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения умершего(ей)

который(ая):

/-\ не  подлежал  обязательному   социальному    страхованию  на  случай

\-/ временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти

    и не являлся пенсионером,

/-\ являлся    мертворожденным    ребенком   по   истечении   196   дней

\-/ беременности,

                  (отметить нужный пункт знаком "V")

и на день смерти проживал по адресу:

________________________________________________________________________

(в случае рождения мертвого ребенка по истечении 196 дней  беременности

                     указать адрес родителей)

перечислить социальное пособие  на погребение в размере ________ рублей:

________________________________________________________________________

(через отделение сберегательного банка, почтовым переводом, через кассу

                               центра)

________________________________________________________________________

(указать лицевой счет либо адрес, куда следует перечислить социальное

                        пособие на погребение)

     Предупрежден(а) об  ответственности за представление  недостоверных

сведений. Против  проверки  представленных  сведений  и  возврата  сумм,

выплаченных  вследствие подачи мной недостоверных сведений, не возражаю.

_______________                                    _____________________

     дата                                             подпись заявителя

Документы приняты под N ________                   Специалист центра

_______________                                   ______________________

    (дата)                                        (подпись, расшифровка)

Заполняется специалистом центра.

Сведения, представленные заявителем об умершем(ей),  проверены  по базам

данных, имеющимся в распоряжении центра. Подтверждаю,   что в  указанных

базах данных умерший(ая) не числится  в  качестве  получателя пенсии.

                                      ___________ ______________________

                                        (дата)          (подпись)

Расписка в получении заявления _________________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

Вместе с заявлением представлены следующие документы:

1) ____________________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________________;

3) ____________________________________________________________________;

4) ____________________________________________________________________;

Заявление зарегистрировано N ____________ Дата ___________________

Специалист центра по предоставлению

государственных услуг                ___________________________________

                                            (подпись, расшифровка)