Приложение N 5. Заявление о согласии субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выплате социального пособия

на погребение

                                                     Рекомендуемая форма

                                  Заявление

           о согласии субъекта персональных данных на обработку его

                           персональных данных

     Я, _______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу: ___________________________________________,

зарегистрированный(-ая) по адресу: _____________________________________

_______________________________________________________________________,

Паспорт серия: _______ N _______ выдан _________________________________

                                               (кем и когда выдан)

     сообщаю, что все предоставленные  мною персональные данные являются

полными и  точными,  для   их  подтверждения  я  должен(а)  предоставить

соответствующие документы.

     Кроме  того, на основании  Федерального  закона  от  27   июля 2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"   настоящим  я  разрешаю   Агентству

Республики Коми по   социальному  развитию,  расположенному  по  адресу:

г. Сыктывкар,   ул. Интернациональная,    д. 174,   и   государственному

учреждению  Республики Коми - центру по  предоставлению  государственных

услуг в сфере социальной защиты населения

________________________________________________________________________

                (название города, района, адрес центра)

     запрашивать   у   третьих   лиц    (организаций,    государственных

внебюджетных фондов, федеральных органов исполнительной власти,  включая

Федеральную миграционную службу,  их  территориальных  органов,  органов

исполнительной власти  Республики Коми, органов местного  самоуправления

и других  организаций) дополнительные сведения, в том числе об изменении

места  жительства   и   пребывания,   с   целью   решения   вопросов   о

предоставлении   государственной  социальной  помощи,   мер   социальной

поддержки и всех социальных услуг.

     Я  согласен(-на),  что   мои  персональные  данные,  в   том числе:

фамилия, имя, отчество,  год, месяц, дата и место рождения,  пол,  адрес

места жительства, серия,  номер и  дата  выдачи  паспорта,  наименование

выдавшего  паспорт   органа,  СНИЛС  будут  обрабатываться,   храниться,

комплектоваться,  учитываться, использоваться, в том числе  передаваться

(организациям,  государственным внебюджетным фондам, федеральным органам

исполнительной  власти,  включая  Федеральную  миграционную   службу, их

территориальным  органам, органам исполнительной власти Республики Коми,

органам  местного  самоуправления   и   другим       организациям) как с

применением средств  автоматизации, так и  без  их  применения  с  целью

принятия  решения о предоставлении  государственной  социальной  помощи,

мер социальной поддержки и всех социальных услуг.

     Мое  согласие  является   бессрочным   до   особого   распоряжения,

сделанного мною в  письменной форме и представленного в  государственное

учреждение Республики  Коми - центр  по  предоставлению  государственных

услуг в сфере социальной защиты населения

________________________________________________________________________

             (название города, района, адрес центра)

     Я  уведомлен(а),  что  отзыв   согласия    повлечет   невозможность

предоставления государственной услуги.

Заявление заполнено согласно доверенности от "____" ___________  20__ г.

____________                                           _________________

   (дата)                                                    Подпись

Заявление принял (подпись, ФИО специалиста, дата принятия): ____________