Приложение N 3. Реестр граждан, не подлежавших обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшихся пенсионерами, погребение которых было осуществлено специализированной службой по вопросам похоронного дела в соответствии с Федеральным законом "О погребении и похоронном деле"

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по возмещению стоимости гарантированного

перечня услуг по погребению

                                Реестр 

    граждан, не подлежавших обязательному социальному страхованию на

  случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день

      смерти и не являвшихся пенсионерами, погребение которых было

 осуществлено специализированной службой по вопросам похоронного дела в

   соответствии с Федеральным законом "О погребении и похоронном деле"

N п/п	Ф.И.О.	Справка о смерти (номер, дата, кем выдана)	Дата осуществления захоронения (дд.мм.гггг)	Стоимость оказанных услуг по погребению (в руб., коп.)	Сумма к возмещению расходов (в руб., коп.)

Сумма, предъявляемая к возмещению затрат __________________________ руб.

                                               (сумма прописью)

Руководитель            ________________ ___________________

                            (Ф.И.О.)          (подпись)

Главный бухгалтер       ________________ ___________________

                            (Ф.И.О.)          (подпись)

            М.П.