Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственных

услуг по оказанию некоторых мер

государственной поддержки при

передаче ребенка на воспитание

в семью

                                      В _________________________________

                                      по ________________________________

                                             (название города, района)

                                      от ________________________________

                                      дата рождения _____________________

                                      проживающего(ей) по адресу ________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                      паспорт      (иной        документ,

                                      удостоверяющий  личность):

                                      серия _________ номер _____________

                                      выдан (кем): ______________________

                                      дата выдачи _______________________

                      ЗАЯВЛЕНИЕ N ______ от _______________

     В соответствии с Федеральным законом    от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О

государственных пособиях   гражданам,    имеющим детей"   прошу назначить

единовременное    пособие   при передаче     ребенка    в семью        на

несовершеннолетнего _____________________________________________________

     дата рождения _____________________________________________________;

     свидетельство о рождении N ____ серия _____ дата выдачи ___________;

     место регистрации _________________________________________________.

     Прошу перечислить указанное пособие_________________________________

                 (на лицевой счет в финансово-кредитном учреждении, через

                       организацию  федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

          (указать лицевой счет либо почтовый адрес)

     В случае   подачи заявления через    законного представителя     или

доверенное лицо    дополнительно указываются фамилия,   имя,    отчество,

почтовый адрес    места жительства      (места пребывания,   фактического

проживания)   законного представителя   (доверенного лица), наименование,

номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя

(доверенного лица),    сведения об организации,    выдавшей     документ,

удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица) и дате

его выдачи,   наименование,    номер и серия документа,   подтверждающего

полномочия законного представителя     (доверенного лица),    сведения об

организации,    выдавшей документ,    подтверждающий полномочия законного

представителя (доверенного лица)   и дате его выдачи  (указанные сведения

подтверждаются подписью законного   представителя,     доверенного лица с

проставлением даты представления заявления):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

         Расписка-уведомление о приеме (регистрации) заявления:

     Перечень документов: _________________________;

                         __________________________;

                         __________________________.

     Дата представления документов: _______________.

     Подпись специалиста: _________________________.

"__" _____________ 20__ г.                   Подпись заявителя __________