Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственных

услуг по оказанию некоторых мер

государственной поддержки при

передаче ребенка на воспитание

в семью

                                      В _________________________________

                                      по ________________________________

                                             (название города, района)

                                      от ________________________________

                                      дата рождения _____________________

                                      проживающего(ей) по адресу ________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                      паспорт      (иной        документ,

                                      удостоверяющий  личность):

                                      серия _________ номер _____________

                                      выдан (кем): ______________________

                                      дата выдачи _______________________

                      ЗАЯВЛЕНИЕ N ______ от _______________

     В соответствии    с Законом    Республики Коми  от 24 ноября 2008 г.

N 139-РЗ "О государственной поддержке при передаче ребенка  на воспитание

в семью" прошу мне как лицу,   являющемуся усыновителем   (удочерителем),

назначить  единовременное денежное пособие   при усыновлении (удочерении)

детей-сирот   и детей,      оставшихся  без   попечения      родителей на

несовершеннолетнего: ____________________________________________________

     дата рождения _____________________________________________________;

     свидетельство о рождении N ____ серия _____ дата выдачи ___________;

     место регистрации _________________________________________________.

     Прошу перечислить указанное пособие_________________________________

                 (на лицевой счет в финансово-кредитном учреждении, через

                 организацию  федеральной почтовой связи или через  кассу

                 территориального органа Агентства (через кассу центра по

                предоставлению государственных услуг - в случае обращения

                 за назначением пособия в Агентство)

_________________________________________________________________________

          (указать лицевой счет либо почтовый адрес)

     Сообщаю,  что пособие не получено другим усыновителем (удочерителем)

(Ф.И.О. другого усыновителя   (удочерителя),      его паспортные данные и

подпись): _______________________________________________________________

     документ, удостоверяющий личность _________________________________,

     серия __________ N _____________ выдан ____________________________,

                                                 (когда, кем)

     проживающий(ая) по адресу _________________________________________.

_______________                              ____________________________

    подпись                                      расшифровка подписи

"__" _______________ 20__ г.          Подпись заявителя _________________

Регистрация заявления __________      Подпись специалиста _______________

-------------------------------------------------------------------------

                   Расписка в получении документов:

     Перечень документов: _________________________;

                         __________________________;

                         __________________________.

     Дата представления документов: _______________.

     Подпись специалиста: _________________________.