Приложение N 9. Заявление о согласии субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

Приложение N 9

к Административному регламенту

предоставления государственных

услуг по оказанию некоторых мер

государственной поддержки при

передаче ребенка на воспитание

в семью

Рекомендуемая форма

                               Заявление

       о согласии субъекта персональных данных на обработку его

                          персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия: ______ N _________ выдан ________________________________,

                                             (кем и когда выдан)

сообщаю,    что все предоставленные    мною персональные  данные являются

полными и точными,    для их подтверждения   я должен(а)     предоставить

соответствующие документы.

     Кроме того, на основании      Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ    "О персональных данных"     настоящим    я разрешаю Агентству

Республики Коми по социальному развитию     (его территориальным органам,

структурным подразделениям),  государственному учреждению Республики Коми

- центру по предоставлению     государственных услуг   в сфере социальной

защиты населения ________________________________________________________

                       (название города, района, адрес центра)

запрашивать  у третьих лиц (организаций,     государственных внебюджетных

фондов,    федеральных органов исполнительной власти, включая Федеральную

миграционную службу,   их территориальных органов, органов исполнительной

власти Республики Коми,    органов местного    самоуправления    и других

организаций) дополнительные сведения,    в том числе   об изменении места

жительства и пребывания,     с целью решения вопросов    о предоставлении

государственной социальной помощи,   мер социальной   поддержки    и всех

социальных услуг.

     Я согласен(на),    что мои персональные данные, в том числе фамилия,

имя,   отчество,  год,  месяц,  дата  и место рождения,  пол, адрес места

жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта,   наименование выдавшего

паспорт органа,  СНИЛС, будут обрабатываться, храниться, комплектоваться,

учитываться,   использоваться,    в том числе передаваться (организациям,

государственным внебюджетным фондам,   федеральным органам исполнительной

власти,   включая Федеральную миграционную службу,     их территориальным

органам, органам исполнительной власти Республики  Коми, органам местного

самоуправления   и другим   организациям)   как с    применением  средств

автоматизации,   так и без    их применения    с целью принятия решения о

предоставлении    государственной   социальной помощи,     мер социальной

поддержки и всех социальных услуг.

     Мое согласие является бессрочным до особого распоряжения, сделанного

мною в      письменной  форме   и   представленного    в Агентство   (его

территориальные органы,   структурные подразделения),     государственное

учреждение Республики   Коми - центр   по предоставлению  государственных

услуг в сфере социальной защиты населения ______________________________.

                                  (название города, района, адрес центра)

     Я уведомлен(а),    что отзыв   согласия   повлечет     невозможность

предоставления государственной услуги.

     Заявление заполнено согласно доверенности от "__" __________ 20__ г.

(указывается в случае, если от имени заявителя действует лицо, являющееся

его   представителем в соответствии    с законодательством     Российской

Федерации).

"__" _____________ 20__ г.                        Подпись ______________.

     Заявление принял (подпись, фамилия, имя,  отчество специалиста, дата

принятия заявления):_____________________________________________________

________________________________________________________________________