Приложение N 12. Решение об отказе в назначении и выплате денежных средств мер государственной поддержки при передаче ребенка на воспитание в семью

Приложение N 12

к Административному регламенту

предоставления государственных

услуг по оказанию некоторых мер

государственной поддержки при

передаче ребенка на воспитание

в семью

Территориальный орган, структурное подразделение

Агентства Республики Коми по социальному развитию

________________________________

  (название города, района)

       Решение об отказе в назначении и выплате денежных средств

         мер государственной поддержки при передаче ребенка на

    воспитание в семью _____________________________________________

                     N ______ от ________________

     Гр. ________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий по адресу ___________________________________________________

                                       (адрес заявителя)

обратился(лась) за предоставлением государственной услуги по назначению и

выплате _________________________________________________________________

     Заявление принято "__" ________________ г.

     После рассмотрения  заявления принято решение об отказе в назначении

и выплате денежных средств - мер   государственной поддержки при передаче

ребенка на воспитание в семью ___________________________________________

_________________________________________________________________________

            (причина отказа со ссылкой на законодательство)

     Возвращены оригиналы документов,    представленные для получения мер

государственной поддержки при передаче ребенка на воспитание в семью:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

"__" ___________ 20__ г.            Подпись должностного лица ___________

                                                             М.П.