Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2

к административному регламенту

                                     Главе администрации

                                     МОГО "Сыктывкар" ___________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

_________________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

 помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

 либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

 их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для    физических   лиц   указываются:   фамилия,  имя,

отчество, реквизиты   документа, удостоверяющего личность  (серия, номер,

кем и когда  выдан), место жительства, номер  телефона; для представителя

физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для  юридических  лиц  указываются   наименование,   организационно-

правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия,     имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием  реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти  правомочия   и

прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                        (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

                    улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и)  жилого помещения: __________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку  - нужное указать)

     жилого помещения, занимаемого на  основании ________________________

                                                  (права собственности,

_________________________________________________________________________

           договора найма, договора аренды - нужное указать)

     согласно     прилагаемому    проекту     (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 200__ г.

по  "___" ____________ 200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _____ часов

 в ________________ дни.

     Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     - обеспечить  свободный   доступ   к   месту   проведения  ремонтно-

строительных   работ  должностных  лиц  органа  местного   самоуправления

муниципального образования либо уполномоченного им  органа  для  проверки

хода работ;

     - осуществить   работы  в  установленные  сроки    и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих совершеннолетних членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "___" ______________ г. N ___:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В  ином случае представляется оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением  отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_________________________________________________________________________

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

_____________________________________________    на _____________ листах;

подлинник или нотариально заверенная копия)

     2. Проект   (проектная   документация)   переустройства    и   (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах.

     3. Технический  паспорт  переустраиваемого и  (или) перепланируемого

жилого помещения на ____ листах.

     4. Заключение органа по охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения переустройства  и (или) перепланировки

жилого помещения (представляется  в случаях, если такое  жилое  помещение

или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на _____ листах.

     5. Документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи   нанимателя  на  переустройство  и   (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ______ листах (при необходимости).

     6. Иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление:

     "___" __________ 200_ г. ___________________ _______________________

             (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

     "___" __________ 200_ г. ___________________ _______________________

             (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

     "___" __________ 200_ г. ___________________ _______________________

             (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

     "___" __________ 200_ г. ___________________ _______________________

             (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

     При пользовании жилым помещением на  основании договора  социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре   в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды - арендатором,   при  пользовании   жилым  помещением   на   праве

собственности - собственником (собственниками).

     Документы представлены на приеме       "___" ____________ 200_ г.

     Входящий номер регистрации заявления   _____________________________

     Выдана расписка в получении документов "___" ____________ 200_ г.

     Расписку получил                       "___" ____________ 200_ г.

                                            _____________________________

                                                (подпись заявителя)

________________________________________

 (должность, Ф.И.О. должностного лица,

________________________________________   ______________________________

        принявшего заявление)                                 (подпись)