Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
информации об очередности
предоставления жилых помещений"

                                  СОГЛАСИЕ

                      НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

г. Усинск                                     "____" ____________ 20__ г.

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (ФИО)

_________________ серия  _________ N __________ выдан ___________________

              (вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                           (когда и кем)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование и адрес оператора г. Усинск)

моих персональных данных и  подтверждаю,  что,  давая  такое  согласие, я

действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей __________________________________________

________________________________________________________________________,

               (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _____________________________

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

                   (перечень персональных данных)

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передача), обезличивание,

блокирование,  уничтожение,  трансграничную передачу персональных данных,

а  также  осуществление любых иных действий с моими персональными данными

с учетом Федерального законодательства.

     В    случае    неправомерного   использования  предоставленных  мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

     Данное согласие действует с "___" _____ ____ г. по "___" ____ ___ г.

______________________________________________________

     (ФИО, подпись лица, давшего согласие)