Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку

      Наименование организации заявителя (Ф.И.О. физического лица)

     ____________________________________________________________________

     Почтовый индекс ___ город ____ улица _____ N дома ___ N квартиры __,

ИНН 000000000000000000000000000 _______________ тел./факс _______________

            Управление жилищно-коммунального хозяйства АМО ГО "Сыктывкар"

     Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Бабушкина, д. 22, (8-8212) 246353

                             Заявление

     Наименование  организации  подавшей заявление (Ф.И.О. частного лица)

просит ______________ разрешить проезд грузового транспорта по ул. города

Сыктывкар (по территории МО ГО ________ "Сыктывкар"), для указать причины

по ________ которым необходим проезд ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     следующим транспортным средствам:

     1. Газ-3307 х 000 хх 11 7800 кг,

     ____________________________________________________________________

           Марка т/с         государственный          разрешенная

        (прицепа и т.д.)   регистрационный номер   максимальная масса

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     по следующим маршрутам:

     1. _________________________________________________________________

     указать предполагаемый маршрут, протяженность маршрута в км, кол-во

                      поездок в сутки, дни недели

     2. _________________________________________________________________

     указать предполагаемый маршрут, протяженность маршрута в км, кол-во

                     поездок в сутки, дни недели

     3. _________________________________________________________________

      указать предполагаемый маршрут, протяженность маршрута в км, кол-во

            поездок в сутки, дни недели к заявлению прилагается:

     УКАЗАТЬ перечень документов прилагаемых к заявлению ________________

_________________________________________________________________________

    (должность лица подавшего заявление)    (подпись)        (Ф.И.О.)

                                                   м.п.

     "___" ____________ 20__ г.

     Заявление согласовано УКАЗАТЬ организацию согласовавшую перевозку

                           ______________________________________________

                                    (наименование организации)

     Рекомендуемые маршруты движения: 1. ________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              Должность лица, согласовавшего маршруты движения

______________________________________________ "___" ____________ 20__ г.

                Подпись               Ф.И.О.                  м.п.

     Заявление принято __________________________________________________

  (наименование организации, должность, Ф.И.О., дата, принятия заявления)

_________________________________________________________________________