Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции/(временной рекламной конструкции)

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по выдаче разрешений на

установку рекламной конструкции

                                       Главе МР "Усть-Вымский" -

                                       руководителю администрации района

                                       _________________________________

                                       _________________________________

                                   От: _________________________________

                                  ИНН: _________________________________

                            Юр. адрес: _________________________________

                          Почт. адрес: _________________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

1.    Прошу    выдать     разрешение     на         установку  рекламной

конструкции/ (временной рекламной конструкции) в _______________________

________________________________________________________________________

               (тип рекламной конструкции)

________________________________________________________________________

                 (количество сторон)

________________________________________________________________________

         (площадь информационного поля каждой из сторон)

2. Адрес места установки рекламной продукции ___________________________

________________________________________________________________________

3. Правообладатель здания, сооружения  земельного  участка,  к  которому

присоединяется рекламная конструкция ___________________________________

________________________________________________________________________

4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:

____________________________________ тел.: _____________________________

5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:

____________________________________ тел.: _____________________________

6. Изготовитель рекламной конструкции:

____________________________________ тел.: _____________________________

7. Разработчик и N проекта:

____________________________________ тел.: _____________________________

8.  Общая  площадь  информационных  полей,  принадлежащих  мне  и  моим

аффилированным лицам рекламных конструкций составляет _____ кв.м

9. К заявке прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

10. С   требованиями   и  условиями  Правил  установки  и   эксплуатации

рекламных  конструкций   на  территории  муниципального  образования  МР

"Усть-Вымский" ознакомлен, согласен, об  ответственности за их нарушение

предупрежден, за достоверность всех  предоставленных данных и документов

несу  полную ответственность.

_______________ ______________________ ___________________

  (дата)           Ф.И.О., должность    подпись, печать

Принял: