Приложение 1. Заявление о возмещении ущерба, понесенного в результате отчуждения животных или изъятия продуктов животноводства

Приложение 1
к Порядку расходования средств
республиканского бюджета Республики
Коми на возмещение ущерба, понесенного
гражданами и юридическими лицами
в результате отчуждения животных или
изъятия продуктов животноводства

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении ущерба, понесенного в результате отчуждения животных или изъятия продуктов животноводства

1.	Для граждан: фамилия, имя, отчество; наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем и когда выдан Для юридических лиц: полное фирменное наименование юридического лица, дата и номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе
2.	Для граждан: место жительства Для юридических лиц: место нахождения, юридический адрес
3.	Номер лицевого (расчетного) счета для перечисления денежных средств, подлежащих выплате в качестве возмещения ущерба, открытого в кредитной организации, с указанием наименования кредитной организации
4.	Дата и номер распоряжения Правительства Республики Коми о проведении отчуждения животных и изъятии продуктов животноводства
5.	Дата и номер акта об отчуждении животных и изъятии продуктов животноводства
6.	Виды и количество отчужденных животных или изъятых продуктов животноводства

Прошу перечислить денежные средства, подлежащие выплате в качестве возмещения ущерба, понесенного ______________ в результате отчуждения животных или изъятия продуктов животноводства.

________________
(дата)
______________________	______________________	______________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)
м.п.*

* В случае направления заявления юридическим лицом.