Приложение. Форма заявка на получение финансовой поддержки

Приложение
к Порядку предоставления субсидии
на возмещение части затрат субъектам
малого и среднего предпринимательства
на уплату лизинговых платежей
по договорам финансовой
аренды (лизинга)

Форма заявка
на получение финансовой поддержки

                                                          В администрацию

                                         муниципального района "Удорский"

                                         Республика Коми, Удорский район,

                                       с. Кослан, ул. Центральная, д. 144

Заявка

Информация о заявителе

Наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Ф.И.О. руководителя
Юридический адрес регистрации
Фактический адрес нахождения
Контактные данные (телефон/факс, e-mail)
ОГРН; ИНН; КПП; ОКТМО
Основной вид экономической деятельности по ОКВЭД
Применяемая система налогообложения
Банковские реквизиты (номер расчетного счета, наименование банка и его местонахождение, БИК банка получателя, номер корр. счет)

Финансово-экономические показатели деятельности заявителя

Наименование показателя	год, предшествующий текущему (факт)	текущий год (план)	очередной год (план)
Доход предприятия, полученный от осуществления всех видов деятельности
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС и акцизов), тыс. руб.
Объем инвестиций в основной капитал, тыс. руб.
Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей), чел.
Средняя заработная плата на одного работника, тыс. руб.

     Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему направлению:

     - на возмещение   части    затрат    субъектам   малого и среднего

предпринимательства на   уплату    лизинговых    платежей  по договорам

финансовой аренды (лизинга).

     К заявке прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ____________ 20____ года               _________________________

                        (подпись руководителя) (должность, Фамилия Имя

                                                         Отчество)