Приложение N 3

Приложение N 3
к изменениям, вносимым в приказ
Агентства Республики Коми по
социальному развитию
от 4 июля 2012 г. N 1531

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячного
пособия на ребенка и доплаты к
ежемесячному пособию на ребенка

                                                      Рекомендуемая форма

/---------------------------------\    ГБУ РК "Центр по предоставлению

| N запроса*  |                   |    государственных услуг в сфере

|             |                   |    социальной защиты населения"

|             |                   |    _________________________________

\---------------------------------/    Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне __________________________________________________

     /-\

     | | ежемесячное пособие на ребенка

     \-/

_________________________________________________________________________

Статус заявителя: _______________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Данные о ребенке: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о ребенке: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     /-\

     | | доплату к ежемесячному пособию на ребенка

     \-/

_________________________________________________________________________

Статус заявителя: _______________________________________________________

Данные о ребенке: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о ребенке: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) услуги	а) при личном обращении в (ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми
Выплату прошу произвести через	организацию почтовой связи _____________________________________________
	кредитную организацию _________________________________________________ отделения _____________________ филиала _______________________________ расчетный (лицевой) счет
	кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" __________________________________________ (наименование города, района)

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованием Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что излишне предоставленные выплаты вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения пособий или на исчисление их размеров, взыскиваются в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Контактные данные

Представлены следующие документы

1.	паспорта родителей
2.	свидетельство о рождении ребенка
3.	справка о регистрации по месту жительства или месту пребывания ребенка с одним из родителей
4.	справка об обучении ребенка в общеобразовательной организации (представляется заявителем на ребенка старше шестнадцати лет)
5.	решение уполномоченного органа об усыновлении ребенка, установлении опеки или попечительства (представляется заявителем, являющимся усыновителем, опекуном или попечителем)
6.	справка о регистрации по месту жительства или месту пребывания ребенка с одним из родителей на территории Республики Коми
7.	документы, подтверждающие денежные доходы заявителя и всех членов его семьи, которые учитываются при расчете среднедушевого дохода семьи, в том числе: а) б) в)
8.	справка о выплате (невыплате) пособия по прежнему месту жительства (в случае изменения места жительства)
9.	справка из органов записи актов гражданского состояния об основании внесения в свидетельство о рождении сведений об отце ребенка (для назначения пособия в размере, установленном для детей одиноких матерей)
10.
11.
12.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано ______________ N __________ __________________

                                Дата           подпись/ФИО специалиста

                                РАСПИСКА

Заявление и документы гр.

_________________________________________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование государственной услуги)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

(подпись)                         (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

";

_____________________________

* Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми".