Приложение N 4. Разрешение на выезд из Российской Федерации для отдыха и (или) оздоровления несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, оставшегося без попечения родителей и находящегося в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче разрешения
на выезд из Российской Федерации
для отдыха и (или) оздоровления
несовершеннолетних граждан
Российской Федерации, оставшихся
без попечения родителей, и
находящихся в организациях
для детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей

Бланк территориального органа,

территориально обособленного

структурного подразделения Министерства

труда и социальной защиты Республики

Коми по вопросам опеки и попечительства

                                                          Экземпляр N ___

Дата и номер разрешения

                                 РАЗРЕШЕНИЕ

     на выезд из Российской Федерации для отдыха и (или) оздоровления

     несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, оставшегося без

попечения родителей и находящегося в организации для детей-сирот и детей,

                          оставшихся без попечения родителей

1. Выезжающий несовершеннолетний ________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

2.    Государство    (государства),   в    которое    разрешается   выезд

несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

               (наименование государства (государств))

3.  Юридическое  лицо,  с  которым    заключен    договор  об организации

отдыха и (или) оздоровления несовершеннолетних __________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование и адрес (местонахождение))

4. Лицо (лица), сопровождающее выезжающую группу ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные)

5. Разрешение действительно с "__" ____ 20___ г. по "___" _____ 20____ г.

____________________________________  _______________ ___________________

           (должность)                    (подпись)         (Ф.И.О.)

                                      М.П.