Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче разрешения
на выезд из Российской Федерации
для отдыха и (или) оздоровления
несовершеннолетних граждан
Российской Федерации, оставшихся
без попечения родителей, и
находящихся в организациях
для детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей

/---------------------------\    В территориальный орган, территориально

|  N запроса |              |             обособленное структурное

\---------------------------/       подразделение Министерства труда и

                                   социальной защиты Республики Коми по

                                      вопросам опеки и попечительства

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус		Квартира

Контактные данные

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении государственной услуги

     Прошу  выдать разрешение на выезд из Российской Федерации для отдыха

и  (или)  оздоровления  несовершеннолетних  граждан Российской Федерации,

оставшихся  без  попечения  родителей  и  находящихся  в организациях для

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

           (наименование государства, в которое планируется выезд)

на период с ____________ (дата выезда из РФ) по ____ (дата приезда в РФ).

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________        ___________________________________________

          Дата                                    Подпись/ФИО

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы заявителя _________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование государственной услуги)

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принял специалист: ______________________________________________________

                        (подпись)      (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количеств о листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)