Приложение 1

Приложение 1
к приказу Агентства Республики
Коми по туризму
от 28 июля 2015 г. N 66-ОД

Унифицированная форма заявления для получения государственных и муниципальных услуг физическим лицом/индивидуальным предпринимателем

N запроса*(1)		Агентство Республики Коми по туризму ________________________________________________
		(Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги)

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)*(2)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(3)
ОГРНИП*(4)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(6)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                ЗАЯВЛЕНИЕ*(7)

        на участие в конкурсном отборе проектов в области въездного и

   внутреннего туризма в Республике Коми для получения субсидии (грантов)

     Прошу  рассмотреть на Комиссии по развитию туризма в Республике Коми

туристский проект ______________________________________________________,

                                (наименование малого проекта)

для предоставления за счет   средств  республиканского бюджета Республики

Коми субсидии (гранта):

"______________________________________________________________________".

                     (наименование приоритетного направления)

_________________________________________________________________________

название малого проекта: _______________________________________________;

текущее состояние малого проекта: _______________________________________

цель и задачи малого проекта: __________________________________________;

обоснование малого проекта: ____________________________________________;

основные мероприятия, этапы и сроки реализации малого проекта: __________

________________________________________________________________________;

Ресурсное обеспечение малого проекта (руб.): ___________________________;

ожидаемые  результаты реализации   малого   проекта (могут  быть выражены

в  следующих количественных показателях: увеличение турпотока (количество

человек),  создание  единиц  инфраструктуры, количество туров; количество

созданных  рабочих  мест,  вовлечение  в реализацию проекта сопутствующих

отраслей,  количество  человек  охваченных  экскурсионным  обслуживанием,

_________________________________________________________________________

количество посетителей туров, количество маршрутов и пр.): ______________

________________________________________________________________________;

общая   сумма  планируемых  затрат  на  реализацию малого проекта в целом

с указанием всех источников (руб.): ____________________________________;

доказательство  вовлечения  в    реализацию    проекта   заинтересованных

юридических    лиц    (за   исключением  государственных  (муниципальных)

учреждений),    индивидуальных    предпринимателей,   а  также  социально

ориентированных некоммерческих организаций: _____________________________

________________________________________________________________________;

система  мер  по  продвижению   пакета   туристских  услуг малого проекта

(реклама, маркетинг, договоры   с  туроператорами, Интернет-продвижение и

т.д.): _________________________________________________________________;

целевое назначение субсидии (гранта): ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим    удостоверяю    соответствие  положениям,  установленным

статьей  1  Федерального  закона  "Об  основах  туристской деятельности в

Российской   Федерации",  а  также  отсутствие  задолженности  по  уплате

налогов,  сборов,  страховых  взносов,  пеней,  налоговых  санкций и иных

обязательных платежей в бюджеты всех уровней.

     Заявляю  о том, что на день подачи заявления об участии в конкурсном

отборе  на  получение грантов в отношении меня как субъекта хозяйственных

правоотношений  не  проводятся  процедуры  ликвидации  юридического лица,

отсутствует  решение  арбитражного  суда  о  признании  юридического лица

(индивидуального  предпринимателя)  банкротом  и  об открытии конкурсного

производства,    не    приостановлена    деятельность  юридического  лица

(индивидуального  предпринимателя)  в  порядке,  предусмотренном Кодексом

Российской    Федерации  об  административных  правонарушениях,  а  также

отсутствует задолженность по заработной плате сотрудникам.

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

__________________ _____________________________

       Дата                  Подпись/ФИО