Приложение 4

Приложение 4
к изменениям, вносимым в
постановление Правительства
Республики Коми
от 31 декабря 2004 г. N 280
"О мерах по реализации Закона
Республики Коми "О социальной
поддержке населения
в Республике Коми"

"Приложение 4
к Порядку, размерам и условиям
возмещения беременным женщинам,
проживающим в труднодоступных
местностях Республики Коми,
расходов на проезд в медицинские
организации, подведомственные
органам исполнительной власти
Республики Коми, оказывающие
медицинскую помощь в период
беременности и родов, к месту
консультации, родоразрешения и обратно

(форма)

        Бланк государственного учреждения Республики Коми "Центр по

предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения

              ___________________________________________"

                        (название города, района)

                              СПРАВКА

             от "___" _______________ 20___ г. N ______

     о выплате (невыплате) возмещения расходов на проезд в медицинские

 организации, подведомственные органам исполнительной власти Республики

  Коми, оказывающие медицинскую помощь в период беременности и родов, к

    месту консультации, родоразрешения и обратно в соответствии с Законом

    Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми"

     1. Дана гр. _______________________________________________________.

                                   (фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Кем выдан и дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения

     2. Дана представителю гражданина:

фамилия, имя, отчество _________________________________________________,

полный  адрес   места   жительства/места  пребывания (нужное подчеркнуть)

____________________________________________, телефон __________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		Кем выдан и дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Номер документа		Кем выдан и дата выдачи

в том, что ей (ему) было произведено возмещение расходов на проезд в медицинские организации, подведомственные органам исполнительной власти Республики Коми, оказывающие медицинскую помощь в период беременности и родов, к месту консультации, родоразрешения и обратно:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

3. (Заполняется в случае, если произведено возмещение расходов):

Основание для возмещения расходов
Дата назначения выплаты
Сумма произведенной выплаты

Директор центра по предоставлению

государственных услуг             _______________________________________

                                      подпись      расшифровка подписи

     М.П.

".