Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к изменениям, вносимым в
постановление Правительства
Республики Коми
от 31 декабря 2004 г. N 280
"О мерах по реализации Закона
Республики Коми "О социальной
поддержке населения
в Республике Коми"
"Приложение
к Порядку назначения и выплаты
республиканской единовременной
денежной выплаты лицам,
удостоенным высшего
почетного звания Республики
Коми "Почетный гражданин"
(форма)
/------------------------------\ В ГБУ РК "Центр по предоставлению
| N запроса | | государственных услуг в сфере социальной
\------------------------------/ защиты населения
_______________________________________"
(наименование города, района)
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид |
|
||||
Серия |
|
Номер |
|
||
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Строение (корпус) |
|
Квартира (офис, кабинет) |
|
Адрес места жительства заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Строение (корпус) |
|
Квартира (офис, кабинет) |
|
Контактные данные |
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить государственную услугу:
назначение и выплата республиканской единовременной денежной выплаты
лицам, удостоенным высшего почетного звания Республики Коми "Почетный
гражданин".
Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки
персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от
27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от
27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг".
Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная неправомерно
вследствие представления мною документов с заведомо неверными
сведениями, сокрытия данных, влияющих на ее назначение или на исчисление
ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.
Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.
Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть) |
1) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"; 2) почтовым отправлением; 3) по адресу электронной почты ____________ (указать электронный адрес) |
Выплату прошу произвести через |
1) организацию почтовой связи ______________________________ |
2) кредитную организацию ___________________________________ отделения ________________________ филиала ________________ расчетный (лицевой) счет | |
|
Представлены следующие документы
N п/п |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
Способ получения результата |
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид |
|
||||
Серия |
|
Номер |
|
||
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Строение (корпус) |
|
Квартира (офис, кабинет) |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Строение (корпус) |
|
Квартира (офис, кабинет) |
|
Контактные данные |
|
|
___________________________ _________________________________________
Дата Подпись/ФИО
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. __________________________________________
на предоставление государственной услуги:
назначение и выплата республиканской единовременной денежной
выплаты лицам, удостоенным высшего почетного звания Республики Коми
"Почетный гражданин"
принял специалист: ______________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи специалиста)
Перечень представленных документов:
N п/п |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок принятия решения |
|
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ______________________________" |
|
Режим работы |
|
Регистрационный N |
Дата приема документа |
Подпись (фамилия, инициалы) |
|
|
|
".
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.