Приложение 4. Справка о выплате (невыплате) компенсации расходов за самостоятельно приобретенные средства реабилитации в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми"

Приложение 4
к Правилам финансирования,
форме, порядку, размеру и
условиям обеспечения средствами
реабилитации лиц, не являющихся
инвалидами и нуждающихся
в средствах реабилитации, а также
перечню средств реабилитации

(форма)

            Государственное учреждение Республики Коми - центр по

предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения

       ______________________________________________________________

                        (название города, района)

                                СПРАВКА

               от "___" _________ 20___ г. N _________

         о выплате (невыплате) компенсации расходов за самостоятельно

 приобретенные средства реабилитации в соответствии с Законом Республики

         Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми"

     Дана гр. __________________________________________________________.

                               (фамилия, имя, отчество)

     Страховой    номер    индивидуального    лицевого  счета  в  системе

обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) __________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Кем выдан и дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения

     Дана представителю гражданина:

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________,

полный адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________, телефон _______.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		Кем выдан и дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Номер документа		Кем выдан и дата выдачи

в том, что ему(ей) предоставлялась, не предоставлялась (нужное подчеркнуть) компенсация расходов за самостоятельно приобретенные средства реабилитации отечественного производства.

(Заполняется в случае, если выплата предоставлялась):

Основание для выплаты
Дата назначения выплаты

     Директор центра

     по предоставлению

     государственных услуг    _______________   ________________________.

                                   подпись         расшифровка подписи

                           М.П.

".