Приложение 9

Приложение 9
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми по
социальному развитию
от 18 мая 2012 г. N 1061
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по выдаче
удостоверения (дубликата
удостоверения) члена семьи погибшего
(умершего) инвалида войны, участника
Великой Отечественной войны и
ветерана боевых действий"

"Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) члена семьи погибшего
(умершего) инвалида войны, участника
Великой Отечественной войны и
ветерана боевых действий

                                                      Рекомендуемая форма

                                  _______________________________________

                                              (наименование Министерства,

                                  государственного бюджетного учреждения)

                                  от ____________________________________

                                                                (фамилия)

                                  _______________________________________

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  ______________________________________,

                                  тел., E-mail: (при наличии) ___________

                                 ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование    Министерства,     центра      по     предоставлению

государственной    услуги,  фамилия,  имя,  отчество  должностного  лица,

специалиста    Министерства,  центра  по  предоставлению  государственных

услуг,  решения  и  действия  (бездействие)  которых обжалуются) принятое

(осуществленное) в ходе предоставления государственной услуги):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии), а

  также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

                                           ______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N)

               ---------- линия отрыва -------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Жалобу гр. __________________ принял специалист _______________ (Ф.И.О.).

Жалоба зарегистрирована "___"____________ 20__ г. N ____________.

Перечень представленных документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Телефон ___________________________ Режим работы _______________________.

".