Приложение N 16. Жалоба на решение, действие (бездействие)

Приложение N 16
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по оказанию
некоторых мер государственной
поддержки при передаче ребенка
на воспитание в семью

                                                      Рекомендуемая форма

                                  _______________________________________

                                              (наименование Министерства,

                                  государственного бюджетного учреждения)

                                  от ____________________________________

                                                                (фамилия)

                                  ______________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  ______________________________________,

                                  тел., E-mail: (при наличии) ___________

                                 ЖАЛОБА

Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование  территориального органа, территориально обособленного

структурного  подразделения,  фамилия,  имя,  отчество должностного лица,

специалиста    территориального    органа,  территориально  обособленного

структурного  подразделения,  решения  и  действия  (бездействие) которых

обжалуются)    принятое    (осуществленное)    в    ходе   предоставления

государственной услуги ....):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии), а

  также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

                       действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

Ответ прошу направить по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

                 которым должен быть направлен ответ)

                     ______________________________

                     (подпись, расшифровка подписи)

                                             Отметка о регистрации жалобы

                                                           (дата, вх. N).