Приложение 8

Приложение 8
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по выдаче
удостоверения (дубликата
удостоверения) гражданам, получившим
или перенесшим лучевую болезнь и
другие заболевания, связанные с
радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с
работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие Чернобыльской
катастрофы"
от 28 мая 2012 г. N 1148

"Приложение N 13
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) гражданам, получившим
или перенесшим лучевую болезнь и
другие заболевания, связанные с
радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с
работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие чернобыльской
катастрофы

                                                      Рекомендуемая форма

                                  _______________________________________

                                              (наименование Министерства,

                                  государственного бюджетного учреждения)

                                  от ____________________________________

                                                                (фамилия)

                                  _______________________________________

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  ______________________________________,

                                  тел., E-mail: (при наличии) ___________

                                ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование    центра  по  предоставлению  государственной услуги,

фамилия,  имя,  отчество  должностного   лица,   специалиста  центра   по

предоставлению государственных услуг, решения  и  действия  (бездействие)

которых  обжалуются)  принятое  (осуществленное)  в  ходе  предоставления

государственной услуги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

  а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением

                   и действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес,

                по которым должен быть направлен ответ)

                                   ______________________________________

                                     (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

_________________________________________________________________________

(дата, вх. N)                  (подпись, расшифровка подписи специалиста)

_____________________________ линия отрыва ______________________________

                                РАСПИСКА

Жалобу гр. __________________ принял специалист _______________ (Ф.И.О.).

Жалоба зарегистрирована "___" ___________ 20__ г. N ____________.

Перечень представленных документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Телефон ___________________________ Режим работы ________________________

".