Приложение. Заявление на участие в благоустройстве наиболее посещаемых территорий общего пользования в рамках приоритетного проекта "Формирование комфортной городской среды"

Приложение
к порядку представления, рассмотрения
и оценки предложений заинтересованных
лиц о включении муниципальных
территорий общего пользования,
подлежащих благоустройству на
территории городского поселения
"Печора", в муниципальную программу
"Формирование комфортной
городской среды"

                                          Главе администрации МР "Печора"

                                                             Сосноре А.М.

                                          От ____________________________

                                          _______________________________

                                          Адрес: ________________________

                                          _______________________________

                                          Телефон _________:_____________

                                          Эл. адрес: _______________-____

                                          _______________________________

                               Заявление

   на участие в благоустройстве наиболее посещаемых территорий общего

               пользования в рамках приоритетного проекта

                "Формирование комфортной городской среды"

1. Наименование объекта общего пользования:

_________________________________________________________________________

улица/проспект/пр.: _____________________________________________________

2. Информация об объектах социальной инфраструктуры (школьные, дошкольные

учреждения, магазины  и  т.д.),  непосредственно  примыкающих к объекту и

имеющихся на территории объекта общего пользования строениях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. В ходе реализации проекта будут привлечены (предприятия,  организации,

волонтеры в количестве...., и т.д.) на безвозмездной (иной форме) основе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Заявку принял: Заполняется сотрудником администрации

Занимаемая должность: ___________________________________________________

ФИО (полностью): ________________________________________________________

Дата: "____" ________________ 201__ г.

Подпись _________________________