Приложение 1. Инвестиционная заявка на предоставление субсидии из бюджета МО ГО "Усинск" на возмещение части затрат субъектам инвестиционной деятельности части расходов на реализацию инвестиционных проектов по организации производств на территории МО ГО "Усинск"

Приложение 1
к Порядку субсидирования субъектам
инвестиционной деятельности части
расходов на реализацию инвестиционных
проектов по организации производств
на территории МО ГО "Усинск"

ИНВЕСТИЦИОННАЯ ЗАЯВКА*
на предоставление субсидии из бюджета МО ГО "Усинск" на возмещение части затрат субъектам инвестиционной деятельности части расходов на реализацию инвестиционных проектов по организации производств на территории МО ГО "Усинск"

Наименование инвестиционного проекта ____________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

2. СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ

Полное название организации
Организационно-правовой статус организации
Дата и место регистрации
Юридический адрес
Почтовый адрес
Руководитель (должность, фамилия, имя, отчество (полностью))
Телефон
Факс
E-mail
Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество (полностью), контактный номер телефона)
Уставный капитал, млн. руб. (на дату подачи заявки на конкурсный отбор),
в том числе оплаченный, млн. руб.
Доля в уставном капитале:
государственной собственности, %
муниципальной собственности, %
Номенклатура основной производимой продукции, перечень основных выполняемых работ, оказываемых услуг с указанием объемов в млн. рублей (по видам основной продукции/работ, услуг)
Объем уплаченных платежей в бюджетную систему Российской Федерации за год, предшествующий году подачи заявки на конкурсный отбор, млн. руб.:
в том числе:
в местный бюджет
в республиканский бюджет Республики Коми
Среднесписочная численность работников (при наличии филиалов или обособленных структурных подразделений указать по каждому подразделению) на 1 января года подачи заявки, человек

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЕКТА

2.1.  Краткое содержание инвестиционного проекта (с указанием цели и сути

реализации проекта, основных этапов реализации проекта) _________________

_________________________________________________________________________

2.2. Период реализации инвестиционного проекта с __________ по __________

                                                 месяц, год    месяц, год

2.3. Сфера реализации инвестиционного проекта (код по ОКВЭД): ___________

2.4. Характер инвестиционного проекта (нужное отметить "V"):

реконструкция, модернизация, техническое перевооружение действующего производства
расширение действующего производства
реконструкция, модернизация, техническое перевооружение действующего производства с целью осуществления нового вида экономической деятельности
расширение действующего производства с целью осуществления нового вида экономической деятельности
создание нового производства с целью осуществления нового вида экономической деятельности
другое (указать)

2.5. Стадии инвестиционного проекта (нужное отметить "V"):

Прединвестиционная стадия
только идея
научно-техническое обоснование
проектная документация
технико-экономическое обоснование
бизнес-план
Инвестиционная стадия
подготовка производственных площадок
строительно-монтажные работы
приобретение и монтаж оборудования
Эксплуатационная (производственная) стадия
ввод в действие производства
серийное производство

2.6. Разработчик инвестиционного проекта (бизнес-плана, проектной документации) _________________________________________________

2.7. Наличие заключений по проекту государственной вневедомственной (при новом строительстве), экологической экспертизы, независимой экспертизы:

Вид экспертизы (вневедомственная, экологическая, независимая и др.)	Наименование документа (заключение по проекту) по проведенной экспертизе	Дата и номер документа	Организация, проводившая экспертизу
1	2	3	4

2.8. Наличие/потребность ресурсов и инфраструктуры для реализации инвестиционного проекта:

Вид ресурсов, инфраструктура для реализации инвестиционного проекта	Наличие	Потребность
1	2	3
Трудовые ресурсы, чел.
Электроэнергия, кВт/час.
Теплоэнергия, Гкал
Водоснабжение, тыс.
Сырьевые ресурсы (расшифровать), натур. ед. изм.
Протяженность инженерных сетей (трубопровод, электросети, др.), км
Дороги (автомобильные, ж/д), км
Другое (расшифровать)

2.9. Структура инвестиционных затрат проекта:

N п/п	Наименование затрат	1 год	2 год	.....	Итого
1	2	3	4	5	6
1.	Затраты на разработку инвестиционного проекта (ПИР, экспертиза проекта и др.)
2.	Затраты на подготовку территории для реализации инвестиционного проекта (в том числе плата за землю, затраты по отводу и освоению земельных участков, инженерную инфраструктуру и др.)
3.	Затраты на модернизацию и реконструкцию существующих на начало разработки инвестиционного проекта основных фондов, которые планируется использовать в процессе реализации инвестиционного проекта
4.	Затраты на приобретение зданий и сооружений
5.	Затраты на новое строительство зданий и сооружений
6.	Затраты а приобретение машин и оборудования (в том числе основного технологического оборудования, вспомогательного оборудования, приспособлений, инвентаря)
7.	Затраты на приобретение новых технологий, на патентование и приобретение лицензий
8.	Затраты на обучение персонала
9.	Прочие затраты (расшифровать)
	Всего

2.10. Сведения об объемах и источниках финансирования инвестиционного проекта:

Общий объем инвестиций, млн. руб.
в том числе:
собственные средства организации
привлеченные средства организации - всего,
из них:
заемные средства
средства государственной поддержки
в том числе:
за счет федерального бюджета
за счет республиканского бюджета
за счет местного бюджета
средства негосударственных российских инвесторов в форме _________________________________________________________________
средства негосударственных зарубежных инвесторов в форме _________________________________________________________________

2.11. Основные риски по инвестиционному проекту (бизнес-плану):

неопределенность объема спроса
наличие нестабильности (цикличности) спроса на продукцию
наличие неопределенности внешней среды при реализации инвестиционного проекта (климатические и природные условия)
другие факторы риска (расшифровать)

2.12. Предполагаемая форма обеспечения возвратности заемных средств:

Форма обеспечения возвратности заемных средств	Сумма, млн. руб.
1	2
залог имущества
гарантии банка
государственные гарантии МО
поручительство третьего лица
прочие (расшифровать)

3. СВЕДЕНИЯ О ПРОИЗВОДИМОЙ ПРОДУКЦИИ В РЕЗУЛЬТАТЕ РЕАЛИЗАЦИИ ИНВЕСТИЦИОННОГО ПРОЕКТА

3.1. Сырье для выпуска продукции в результате реализации инвестиционного проекта:

импортное		%,
отечественное		%	(в том числе местное		%).

3.2. Комплектующие изделия для выпуска продукции в результате реализации инвестиционного проекта:

импортного производства		%,
отечественного производства		%	(в том числе местного		%).

3.3. Страна-поставщик оборудования, приобретаемого в рамках реализации инвестиционного проекта: _________________________________________________________________________

3.4. Годовой объем выпуска предлагаемой продукции (по основным видам продукции) в рамках инвестиционного проекта (в натуральном и стоимостном выражении) после выхода на производственную мощность:

Вид продукции	Натуральные ед. изм. (в среднем за год)	Млн. руб. (в среднем за год)
1	2	3

3.5. Параметры продукции, по которым можно превзойти продукцию конкурентов (сравнительный анализ цен, качества, потребительских свойств; соответствие международным стандартам): ________________________________________________________

3.6. Инновационная направленность инвестиционного проекта (защищенность продукции патентами и товарными знаками т.д.): _____________________________________________________________

3.7. Потребители продукции, производимой в рамках реализации инвестиционного проекта: _____________________________________________________

4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНВЕСТИЦИОННОГО ПРОЕКТА

4.1. Оценка инвестиционного проекта на соответствие приоритетам социально-экономического развития МО ГО "Усинск" (нужное отметить "V"):

N п/п	Показатели соответствия проекта приоритетам социально-экономического развития МО ГО "Усинск"
1.	Разработан во исполнение Стратегии социально-экономического развития МО ГО "Усинск" на период до 2020 года:
	(указать наименование, дату и номер утверждения стратегии, во исполнение которых разработан данный инвестиционный проект).
2.	Осуществляется бюджето- и (или) градообразующим хозяйствующим субъектом.
3.	Осуществляется хозяйствующим субъектом с численностью работающих свыше 250 человек.

4.2. Социальная эффективность инвестиционного проекта (нужное отметить "V"):

N п/п	Показатели социальной эффективности
1.	В рамках реализации инвестиционного проекта предусматривается улучшение жилищно-бытовых и культурно-бытовых условий населения республики и повышение надежности снабжения населения отдельными видами продукции, товаров, работ, услуг за счет строительства (модернизации, реконструкции, технического перевооружения):
1.1.	Объектов образования, здравоохранения, физической культуры и спорта, туризма, жилищного строительства, культуры и искусства
1.2.	Объектов инженерной инфраструктуры (производство и распределение электроэнергии, газа и воды, коммунальных услуг)
1.3.	Объектов бытового обслуживания и торговли
2.	Реализация инвестиционного проекта предусматривает повышение транспортной доступности населенных пунктов, находящихся в отдаленных и труднодоступных местностях МО ГО "Усинск", посредством строительства (реконструкции) объектов транспортной инфраструктуры
3	Инвестиционным проектом предусмотрены мероприятия по сохранению в рамках реализации проекта рабочих мест, находящихся под угрозой сокращения
4.	Инвестиционным проектом предусмотрено создание новых рабочих мест:
4.1.	менее 50 новых рабочих мест
4.2.	от 50 до 100 новых рабочих мест
4.3.	более 100 новых рабочих мест
5.	Реализация инвестиционного проекта способствует повышению продовольственной безопасности МО
6.	Реализация инвестиционного проекта способствует повышению экологической безопасности МО
7.	Реализация инвестиционного проекта способствует повышению энергоэффективности и энергосбережению
8.	Инвестиционным проектом предусмотрена реализация программ подготовки, переподготовки и (или) повышения квалификации работников
9.	Инвестиционным проектом предусмотрено обеспечение занятости инвалидов

5. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

5.1. Субъект инвестиционной деятельности гарантирует достоверность представленных в составе заявки сведений и подтверждает, что: (нужное отметить "V"):

субъект инвестиционной деятельности соблюдает условия ведения раздельного учета затрат, связанных с реализацией инвестиционного проекта;
в отношении субъекта инвестиционной деятельности на дату подачи заявки не проводятся процедуры ликвидации, реорганизации или банкротства;
субъект инвестиционной деятельности не имеет просроченной задолженности по заработной плате на дату подачи заявки.

Руководитель организации ______________________/Ф.И.О./

Дата                      М.П.

Примечание:

* При заполнении заявки необходимо указывать полную и достоверную информацию по инвестиционному проекту и субъекту инвестиционной деятельности по всем представленным пунктам пяти разделов заявки.