Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения без изменения его назначения

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по согласованию переустройства и (или)

перепланировки жилых помещений

                                          Главе администрации МО

                                          _______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                      без изменения его назначения

от: ____________________________________________________________________,

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

    помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

  собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

      либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

                                 их интересы)

    Примечание.  Для физических лиц указываются:  фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,  кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

    Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая

форма,  адрес  места  нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица,   уполномоченного   представлять   интересы  юридического  лица,  с

указанием  реквизитов  документа,   удостоверяющего   эти   правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

    Место нахождения жилого помещения: __________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                             подъезд, этаж)

    Собственник(и) жилого помещения: ____________________________________

_________________________________________________________________________

    Прошу разрешить _____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

    Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _______ 200_ г.

по "___" ________ 200_ г.

    Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по ____ часов в

_____________________ дни.

    Обязуюсь:

    - осуществить ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

    - обеспечить      свободный      доступ     к     месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления муниципального образования либо  уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

    - осуществить   работы   в   установленные   сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

    Согласие  на  переустройство  и (или)  перепланировку   получено   от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___" ___________ г. N ___:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

    Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица,   принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

    К заявлению прилагаются следующие документы:

    1. __________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

         переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с

     отметкой: подлинник или на ___ листах; нотариально заверенная копия)

    2. Проект   (проектная    документация)    переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на ___ листах.

    3. Технический  паспорт  переустраиваемого  и (или)  перепланируемого

жилого помещения на ___ листах.

    4. Заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого  помещения  (представляется в случаях,  если такое жилое помещение

или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на ___ листах.

    5. Документы,  подтверждающие  согласие временно отсутствующих членов

семьи   нанимателя  на  переустройство  и (или)   перепланировку   жилого

помещения, на ___ листах (при необходимости).

    6. Иные документы: __________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

    Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ___________ 200_ г. _______________________________________________

(дата)                (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 200_ г. _______________________________________________

(дата)                (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 200_ г. _______________________________________________

(дата)                (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 200_ г. _______________________________________________

(дата)                (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

    При пользовании жилым помещением на  основании  договора  социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре   в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды - арендатором,   при   пользовании   жилым   помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками).

Документы представлены на приеме        "___" __________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления    ______________________________

Выдана расписка в получении документов  "___" __________ 200_ г. N ___

Расписку получил                        "___" __________ 200_ г.

                                        ______________________________

                                              (подпись заявителя)

_______________________________________

(должность, Ф. И. О. должностного лица,

принявшего заявление)

                                        ______________________________

                                                   (подпись)