Приложение N 2. Заявление на согласование учебных планов и программ обучения по охране труда

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по согласованию учебных планов и
программ обучения по охране труда
работников организаций

ЗАЯВЛЕНИЕ
на согласование учебных планов и программ обучения по охране труда

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/    Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Способ получения уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)
Способ получения результата	а) при личном обращении;
	б) почтовым отправлением;
	в) по адресу электронной почты.

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Контактные данные

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, гарантируем.

______________________  _________________________________________________

         Дата                              Подпись/ФИО

_________________________________________________________________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование государственной услуги)

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принял специалист:

_________________________________________________________________________

          (подпись)               (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)