Приложение N 3. Форма заявления о назначении и выплате единовременного денежного поощрения

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и выплате

единовременного денежного

поощрения родителям

(усыновителям), награжденным

орденом "Родительская слава"

Форма

                                                                Директору

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (наименование государственного

                                       учреждения Республики Коми - центра

                                       по предоставлению государственных

                                       услуг в сфере социальной защиты

                                       населения)

                                       от _______________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                       дата рождения ____________________

                                       проживающего(-ей) ________________

                                       __________________________________

                                           (сведения из паспорта либо

                                       свидетельства по месту регистрации

                                             по месту жительства)

                                       паспорт: серия _____ номер _______

                                       __________________________________

                                               (выдан кем, когда)

                                       Телефон __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   назначить и выплатить   единовременное   денежное  поощрение

родителям (усыновителям),   награжденным орденом "Родительская слава", (в

соответствии   с Указом Президента Российской Федерации от 13 мая 2008 г.

N 775    "Об учреждении ордена "Родительская слава") в размере 50000 руб.

00 коп. (пятьдесят тысяч рублей 00 копеек).

     К заявлению прилагаю:

1	Копию паспорта родителя (усыновителя, опекуна или попечителя), (или иного документа, удостоверяющего личность)
2	Справку с места жительства или места пребывания о составе семьи
3	Справку о неполучении поощрения другим родителем (усыновителем), выданную Центром по предоставлению государственных услуг по месту жительства или месту пребывания (в случае проживания одного из родителей (усыновителей) на территории другого муниципального образования)

     Я предупрежден(-на) об ответственности за предоставление  документов

с заведомо неверными сведениями,   сокрытие   доходов,  влияющих на право

назначения выплаты.

     Денежную выплату прошу произвести через:

а) Отделение федеральной почтовой связи _________________________________

б) Отделение финансово-кредитного учреждения ____________________________

N __________ филиала N ________________

     На счёт N

"__" ______________ 20__ г.              Подпись заявителя ______________