Приложение N 5. Рекомендуемая форма заявления о согласии субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и выплате

единовременного денежного

поощрения родителям

(усыновителям), награжденным

орденом "Родительская слава"

Рекомендуемая форма

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о согласии субъекта персональных данных на обработку его

                           персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу: ____________________________________________,

зарегистрированный(-ая) по адресу: _____________________________________,

_________________________________________________________________________

паспорт серия: _________ N __________ выдан _____________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

сообщаю,   что все   предоставленные   мною  персональные данные являются

полными и точными,   для их   подтверждения   я должен(-на)  предоставить

соответствующие документы.

     Кроме того,   на   основании   Федерального закона   от 27 июля 2006

N 152-ФЗ   "О персональных  данных"    настоящим   я   разрешаю Агентству

Республики Коми по   социальному   развитию,   расположенному  по адресу:

г. Сыктывкар,   ул. Интернациональная,   д. 174,   и     государственному

учреждению Республики Коми - центру   по предоставлению   государственных

услуг в сфере социальной защиты населения _______________________________

_________________________________________________________________________

              (название города, района, адрес центра)

запрашивать у третьих лиц (организаций,    государственных   внебюджетных

фондов,   федеральных органов исполнительной власти,  включая Федеральную

миграционную службу,   их территориальных органов, органов исполнительной

власти   Республики Коми,   органов местного    самоуправления   и других

организаций) дополнительные   сведения,   в  том числе об изменении места

жительства   и пребывания,   с целью решения   вопросов  о предоставлении

государственной   социальной помощи,    мер социальной   поддержки и всех

социальных услуг.

     Я согласен(-на),  что мои персональные данные, в том числе: фамилия,

имя, отчество, год,  месяц,  дата и место   рождения,   пол,  адрес места

жительства, серия, номер  и дата выдачи паспорта,  наименование выдавшего

паспорт органа,   СНИЛС будут обрабатываться, храниться, комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том  числе  передаваться (организациям,

государственным  внебюджетным  фондам, федеральным органам исполнительной

власти,   включая  Федеральную  миграционную  службу,  их территориальным

органам, органам исполнительной  власти Республики Коми, органам местного

самоуправления   и другим  организациям)   как  с  применением    средств

автоматизации, так   и без  их  применения  с  целью  принятия  решения о

предоставлении   государственной  социальной  помощи,   мер    социальной

поддержки и всех социальных услуг.

     Мое согласие является бессрочным до особого распоряжения, сделанного

мною в письменной форме   и представленного  в государственное учреждение

Республики Коми - центр  по предоставлению  государственных услуг в сфере

социальной защиты населения _____________________________________________

_________________________________________________________________________

               (название города, района, адрес центра)

     Я уведомлен(-на),   что  отзыв  согласия  повлечет     невозможность

предоставления государственной услуги.

     Заявление заполнено согласно доверенности от "__" __________ 20__ г.

____________                                              _______________

   (дата)                                                     Подпись

     Заявление принял (подпись, ФИО специалиста, дата принятия): ________