Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
республиканской единовременной
денежной выплаты лицам,
награжденным орденом
"Родительская слава"
Форма
Директору
__________________________________
__________________________________
(наименование государственного
учреждения Республики Коми - центра
по предоставлению государственных
услуг в сфере социальной защиты
населения)
от _______________________________
(Ф.И.О. заявителя)
дата рождения ____________________
проживающего(-ей) ________________
__________________________________
(сведения из паспорта либо
свидетельства по месту регистрации
по месту жительства)
паспорт: серия _____ номер _______
__________________________________
(выдан кем, когда)
Телефон __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить и выплатить республиканскую единовременную денежную
выплату лицам, награжденным орденом "Родительская слава", (в соответствии
с Законом Республики Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной
поддержке населения в Республике Коми") в размере 25000 руб. 00 коп.
(двадцать пять тысяч рублей 00 копеек).
К заявлению прилагаются следующие документы:
1 |
Копия паспорта/нотариально заверенная копия паспорта |
2 |
Справка с места жительства или места пребывания о составе семьи |
3 |
Копия удостоверения к ордену "Родительская слава"/нотариально заверенная копия удостоверения к ордену "Родительская слава" |
4 |
Справка о неполучении единовременной денежной выплаты другим родителем (усыновителем), выданная центром по предоставлению государственных услуг по месту его жительства или месту пребывания (в случае проживания одного из родителей (усыновителей) на территории другого муниципального образования) |
Я предупрежден(-на) об ответственности за предоставление документов
с заведомо неверными сведениями, сокрытие доходов, влияющих на право
назначения выплаты.
Денежную выплату прошу произвести через:
а) Отделение федеральной почтовой связи _________________________________
б) Отделение финансово-кредитного учреждения ____________________________
N __________ филиала N ________________
На счёт N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в) Через кассу ГУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в
сфере социальной защиты населения _______________________________________
(наименование города, района)
"__" ______________ 20__ г. Подпись заявителя ______________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.