Приложение N 4. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности (невозможности) гражданина быть опекуном (попечителем) или приемным родителем

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по установлению опеки и

попечительства в отношении

несовершеннолетних граждан

Бланк территориального органа,

структурного подразделения

Агентства

                              ЗАКЛЮЧЕНИЕ

     органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

      гражданина, о возможности (невозможности) гражданина быть

           опекуном (попечителем) или приемным родителем1

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ________________________________________

Характеристика  семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного

брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,

взаимоотношения   между членами семьи, наличие близких родственников и их

отношение   к   усыновлению (удочерению), характерологические особенности

кандидатов  в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из

супругов указать    наличие   согласия   второго   супруга на усыновление

(удочерение)). __________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _____________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика   состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие

заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) ___________________

Материальное положение   (имущество,   размер заработной платы, иные виды

доходов,   соотношение   размера   дохода   с   прожиточным    минимумом,

установленным в регионе) ________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _________________________

Пожелания гражд