Приложение N 13. Образец письменного согласия субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Приложение N 13

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по установлению опеки и

попечительства в отношении

несовершеннолетних граждан

                     ОБРАЗЕЦ ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ

      субъекта персональных данных на обработку своих персональных

                               данных

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

паспорт серия: _________ N _________ выдан ______________________________

                                                (когда и кем выдан)

сообщаю,    что   все   предоставленные мною персональные данные являются

полными   и    точными   и для их подтверждения я должен(а)  предоставить

соответствующие   документы.

     Кроме того, на основании Федерального закона  от     27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных", настоящим я   разрешаю    (наименование

органа опеки и попечительства), расположенному по адресу: _______________

_________________________________________________________________________

    (название города, района и адрес органа опеки и попечительства)

запрашивать   у    третьих    лиц (организаций,   территориальных органов

федеральных органов исполнительной власти и др.) дополнительные сведения.

     Я согласен(на),  что  мои персональные данные, в том числе: фамилия,

имя,   отчество,   год,   месяц,  дата и место рождения, адрес, семейное,

социальное,   имущественное положение,    образование, профессия, доходы,

другая   информация    будут  обрабатываться, храниться, комплектоваться,

учитываться,   использоваться,  в том числе передаваться (территориальным

органам   федеральных     органов    исполнительной     власти,   органам

исполнительной  власти Республики Коми, органам местного самоуправления и

другим   организациям)     как с применением средств автоматизации, так и

без их применения    с    целью    принятия     решения  о предоставлении

государственной   социальной    помощи,   мер социальной поддержки и всех

социальных услуг сроком до минования надобности (_________________ года).

                                                (или указать срок)

     С условиями, правилами и сроками предоставления ознакомлен(а).

     Заявление заполнено согласно доверенности от "__" _______________ г.

"__" _____________ г.                            Подпись ________________

Заявление принял (подпись, Ф.И.О. специалиста, дата принятия): __________