Приложение N 14. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина

Приложение N 14

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по установлению опеки и

попечительства в отношении

несовершеннолетних граждан

Бланк территориального органа,

структурного подразделения Агентства

Дата составления акта

                                     АКТ

        обследования условий жизни гражданина, выразившего желание

      стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина

Дата обследования "__" ___________ 201_ г.

Фамилия,   имя,   отчество   (при наличии), должность лица,  проводившего

обследование ____________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________;

                   (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

        (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

                           рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет _____ кв.м, состоит из _________________ комнат, размер каждой

комнаты: ____ кв.м, ____ кв.м, _____ кв.м. на __ этаже в __ этажном доме.

Качество дома     (кирпичный,  панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий,    аварийный;     комнаты   сухие, светлые, проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство     дома  и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

Санитарно-гигиеническое     состояние    жилой    площади       (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

Наличие   для    ребенка   отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,

занятий _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На жилой площади проживают    (зарегистрированы в установленном порядке и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

    (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения

_________________________________________________________________________

                   с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера,     общая    культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ______________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание   стать     опекуном    или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без попечения родителей,     в   семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах __________________

_________________________________________________________________________

      (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

_________________________________________________________________________

                           обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

_______________________________________    _____________  _______________

(уполномоченное должностное лицо             (подпись)        (Ф.И.О.)

территориального органа, территориально

обособленного структурного подразделения

Агентства)

м.п.