Приложение N 10. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем над несовершеннолетним

Приложение N 10

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по установлению опеки и

попечительства в отношении

несовершеннолетних граждан

                                 В территориальный орган,  территориально

                                 обособленное  структурное  подразделение

                                 Агентства (наименование территориального

                                 органа,   территориально   обособленного

                                 структурного    подразделения Агентства)

                                 от _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            гражданина, выразившего желание стать опекуном или

                    попечителем над несовершеннолетним

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ____________

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                            (адрес места фактического проживания)

/--\

\--/ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

     (попечителем)

/--\

\--/ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

/--\

\--/ прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

/--\                           год рождения)

\--/ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                                  год рождения)

     Материальные возможности,  жилищные  условия,   состояние здоровья и

характер   работы   позволяют    мне  взять несовершеннолетнего под опеку

(попечительство) либо  принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Сообщаю, что в отношении меня отсутствует вступившее в законную силу

решение   суда    о   признании    недееспособным(-ой) или об ограничении

дееспособности,   отсутствует   непогашенная  судимость, не производилась

отмена   усыновления (удочерения) по  моей вине; в родительских правах по

суду   не   ограничен(-а) и  не лишался(-ась); от обязанностей опекуна не

отстранялся(-ась).

     Обязуюсь нести    полную   ответственность   за   жизнь  и  здоровье

опекаемого(-ой),   а также защищать имущественные и неимущественные права

несовершеннолетнего(-ей);   сохранять  имущество   ребенка,  своевременно

оплачивать  все счета по жилищно-коммунальным услугам за жилое помещение,

в котором имеет право на проживание подопечные ребенок    (находится    в

собственности    подопечного    ребенка),   быть  законным представителем

несовершеннолетнего   в   суде,   во всех государственных и муниципальных

учреждениях.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

                            (указывается наличие

_________________________________________________________________________

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

_________________________________________________________________________

   информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

_________________________________________________________________________

 деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или

                               попечители и т.д.)

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю   согласие   на   обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                _________________________

                                                     (подпись, дата)