Приложение 5. Обращение (жалоба)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования городского округа "Усинск" Республики Коми от 19 апреля 2013 г. N 812 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения вступить в брак
несовершеннолетним лицам, достигшим
возраста шестнадцати лет

С изменениями и дополнениями от:

19 апреля 2013 г.

                                     ____________________________________

                                                              (должность)

                                     ____________________________________

                                     (инициалы имени и отчества, фамилия)

                                     от _________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                     ___________________________________,

                                                  проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                        ОБРАЩЕНИЕ (ЖАЛОБА)

     Прошу   рассмотреть действия (бездействия) органа,  предоставляющего

муниципальную услугу, должностного лица, муниципального служащего _______

_________________________________________________________________________

(указать  ФИО  соответствующего  лица  либо  должность) и  (или) отменить

решение  администрации   муниципального  образования  городского   округа

"Усинск", предоставляющего муниципальную услугу _________________________

_________________________________________________________________________

(указать реквизиты решения) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(изложение  сути  проблемы с  указанием документов по существу, доводов и

обстоятельств).

К заявлению прилагаются:

- копия заявления о предоставлении муниципальной услуги;

- копии иных документов, подтверждающих проблему по существу.

"____" _______________ 20___ г.                     _____________________

                                                           Подпись