Приложение 2. Заявление на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение 2

к Регламенту предоставления

муниципальной услуги по выдаче

разрешений на установку

рекламных конструкций

                                       Главе администрации муниципального

                                   образования городского округа "Усинск"

                                                                А.Р. Тяну

                                   От ___________________________________

                                   ИНН __________________________________

                                   Юр.адрес: ____________________________

                                   Почт. адрес: _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     1. Прошу     выдать   Разрешение на установку рекламной конструкции/

(временной   рекламной конструкции)       на    территории муниципального

образования городского округа "Усинск"

_________________________________________________________________________

                       (тип рекламной конструкции)

_________________________________________________________________________

                            (количество сторон)

_________________________________________________________________________

              (площадь информационного поля каждой из сторон)

     2. _________________________________________________________________

               (адрес места установки рекламной конструкции)

     3. _________________________________________________________________

     (правообладатель здания, строения, сооружения, земельного участка,

              к которому присоединяется рекламная конструкция)

     4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:

_____________________________________________________, тел.:

     5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:

_____________________________________________________, тел.:

     6. Изготовитель рекламной конструкции:

_____________________________________________________, тел.:

     7. Разработчик и N проекта:

_____________________________________________________, тел.:

     8. Общая площадь информационных полей, принадлежащих     мне  и моим

аффилированным лицам рекламных конструкций, составляет __________ м.кв.

     9. К заявке прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

     10.  С требованиями и условиями Правил    установки  и  эксплуатации

рекламных конструкций на территории муниципального образования городского

округа "Усинск"  ознакомлен, согласен, об ответственности за их нарушение

предупрежден,   за достоверность всех предоставленных данных и документов

несу полную ответственность.

     Способ     получения запрашиваемого документа    (направить почтовым

отправлением или получить лично):

(указать способ получения)

"___" ____________ 20__ г.                   Подпись ____________________

                                                    (расшифровка подписи)

          М.П.