Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к административному регламенту

"Выдача разрешения вступить в брак

лицам, достигшим возраста

шестнадцати лет"

                                     Главе администрации МО ГО "Усинск"

                                     ____________________________________

                                     (инициалы имени и отчества, фамилия)

                                     От _________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                     проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить мне вступить в брак в возрасте ____ лет ____ месяцев

с гражданином (гражданкой) ______________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

года рождения, проживающего(-ей) по адресу: ____________________________,

так как нахожусь с ним (с ней)  в     фактически    сложившихся   брачных

отношениях.

К заявлению прилагаются следующие документы: ____________________________

"___" ____________ 20__ г.        ______________________

                                        (подпись)