Приложение 1.5. Акт (о выполнении (невыполнении) предписания)

Приложение 1.5.

к Правилам

                               АКТ N ______

               (о выполнении (невыполнении) предписания)

г. Усинск                                       "__" ___________ 20___ г.

     Комиссия в составе _________________________________________________

                             (Ф.И.О., должность членов комиссии)

     составила настоящий акт о том, что по адресу: ______________________

                          (адрес и место установки рекламной конструкции)

     Владелец рекламной конструкции: ____________________________________

                               (данные юридического или физического лица,

                                   адрес владельца рекламной конструкции)

     Самовольно  (без  разрешения)    осуществивший    монтаж   рекламной

конструкции _____________________________________________________________

            (место установки и тип рекламной конструкции)

     выполнил (не выполнил)  предписание   администрации   муниципального

образования городского округа "Усинск" от "__" ___________ 200_ г.

     Самовольно    установленная   рекламная   конструкция  демонтирована

(не демонтирована),     место ее    установки  приведено (не приведено) в

первоначальное   состояние.

Фотография места установки рекламной конструкции прилагается.

     Председатель комиссии:

     Члены комиссии: