Приложение 1.2. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение 1.2.

к Правилам

                                       Главе администрации МО ГО "Усинск"

                                       __________________________________

                                       От _______________________________

                                       ИНН: _____________________________

                                       Юр. адрес: _______________________

                                       Почт. адрес: _____________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     1. Прошу   выдать    Разрешение  на установку рекламной конструкции/

временной рекламной конструкции на территории муниципального  образования

городского округа "Усинск" ______________________________________________

                                   (тип рекламной конструкции)

_________________________________________________________________________

                        (количество сторон)

_________________________________________________________________________

          (площадь информационного поля каждой из сторон)

     2. _________________________________________________________________

                (адрес места установки рекламной конструкции)

     3. _________________________________________________________________

       (правообладатель здания, строения, сооружения, земельного участка,

                к которому присоединяется рекламная конструкция)

     4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции: _______

тел.:

     5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции: ____

тел.:

     6. Изготовитель рекламной конструкции: _____________ тел.:

     7. Разработчик и N проекта: ________________ тел.:

     8. Общая   площадь    информационных полей, принадлежащих мне и моим

аффилированным лицам рекламных конструкций составляет ______ м.кв.

     9. К заявке прилагаются следующие документы: _______________________

     10. С требованиями и    условиями    Правил установки и эксплуатации

рекламных конструкций на территории МО ГО "Усинск"  ознакомлен, согласен,

об   ответственности за их нарушение предупрежден,  за достоверность всех

предоставленных данных и документов несу полную ответственность.

"__" ____________ 20__ г.  Подпись ____________ _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

М.П.