Приложение 1. Заявление о разрешении проведения массового мероприятия с применением пиротехнической продукции и (или) фейерверка

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования городского округа "Сыктывкар" Республики Коми от 19 октября 2015 г. N 10/3332 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку

С изменениями и дополнениями от:

19 октября 2015 г.

                                                Первому заместителю главы

                                          администрации МО ГО "Сыктывкар"

                                         от _____________________________

                                          должность, Ф.И.О., наименование

                                            _____________________________

                                                 юр. лица, контактная

                                            _____________________________

                                             информация (адрес, телефон)

                              Заявление

        о разрешении проведения массового мероприятия с применением

              пиротехнической продукции и (или) фейерверка

     1. Организатор мероприятия (Заказчик фейерверка) ___________________

     2. Данные организатора мероприятия _________________________________

_________________________________________________________________________

 (для юр. лиц - наименование, ф.и.о. руководителя, и ответственного лица)

     3. Организация - устроитель  мероприятия  и лицо,  ответственное  за

осуществление запуска пиротехнической продукции _________________________

_________________________________________________________________________

  (название, место регистрации, юридический адрес либо фамилия, отчество

_________________________________________________________________________

     устроителя без образования юридического лица с приложением копии

_________________________________________________________________________

                  лицензии на право проведения фейерверков)

     4. Юридический, почтовый адрес _____________________________________

     5. Контактные телефоны _____________________________________________

     6. Место проведения ________________________________________________

     7. Дата проведения, время начала и окончания мероприятия ___________

     8. Вид (пиротехнической продукции) фейерверка ______________________

     9. Предполагаемое количество участников и зрителей _________________

     10. Форма обеспечения на мероприятии:

     безопасности и общественного порядка _______________________________

     организации медицинской помощи _____________________________________

     уборки территории __________________________________________________

     пожарной безопасности (при необходимости) __________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     10. Лицо, ответственное  за  соблюдение безопасности и общественного

порядка при проведении мероприятия ______________________________________

     Приложение: Согласованные Технические условия на _____ листах в трех

экземплярах

Должность               Подпись                 Расшифровка подписи